Иммунология и биохимия

Анафилаксия.Клиническая и лабораторная диагностика

Что такое анафилаксия?

Анафилаксия представляет собой острую, потенциально фатальную, мультиорганную системную реакцию, вызванную высвобождением химических медиаторов из тучных клеток и базофилов. Классическая форма включает предварительную сенсибилизацию к аллергену с последующим повторным воздействием, вызывающим симптомы с помощью иммунологического механизма.  Анафилаксия представляет собой одну из самых неотложных медицинских чрезвычайных ситуаций, при которой быстрая диагностика и соответствующее лечение может означать разницу между жизнью и смертью пациента.

Признаки и симптомы анафилаксии

Анафилаксия чаще всего поражает кожные, респираторные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные системы. Кожа или слизистые оболочки вовлечены в 80-90% случаев. Большинство взрослых пациентов (П) имеют некоторую комбинацию крапивницы, эритемы, зуда или ангионевротического отека. У детей чаще встречаются респираторные симптомы в сочетании с кожными симптомами. Некоторые из самых тяжелых случаев анафилаксии протекают при отсутствии проявлений на коже.

  • Первоначально больные часто испытывают зуд и покраснение, затем быстро появляются симптомы со стороны: 
  • Кожа/глаза покраснение, крапивница, ангионевротический отек (отек Квинке), кожная и / или конъюнктивальная инъекция или зуд, теплота и отек
  • Дыхание: заложенность носа, насморк, ринорея, чихание, стеснение в горле, свистящее дыхание, одышка, кашель, охриплость
  • Сердечно-сосудистая система: падение артериального давления, головокружение, слабость, обморок, боль в груди, сердцебиение
  • Желудочно-кишечный тракт: затруднения при глотании (дисфагия), тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, колики.
  • Неврологические симптомы: головная боль, головокружение, помутнение зрения и захват (очень редки и часто связаны с гипотонией), ощущение надвигающейся смерти

Диагностика анафилаксии

Диагноз анафилаксии во время острого эпизода основан на клиническом представлении и истории недавнего контакта аллергеном. В отделении неотложной помощи или клинике лабораторных тестов,   подтверждающих диагноз анафилаксии в режиме реального времени нет. 
Лабораторные тесты в сыворотке, плазме и, возможно, моче, полученные во время или вскоре после острого эпизода, могут, тем не менее, помочь подтвердить клинический диагноз анафилаксии. Эти тесты также могут помочь идентифицировать анафилаксию в присутствии других заболеваний, которые имеют перекрывающиеся клинические проявления, такие как тяжелая астма или инфаркт миокарда. Кроме того, эти тесты могут служить доказательством анафилаксии как причины смерти. 

Клиническая диагностика

Физический осмотр пациента может выявить следующее:

  • Общий внешний вид и жизненные признаки: варьируются в зависимости от тяжести анафилактического эпизода и затрагиваемой системы органов; больные обычно беспокойны и озабочены
  • Респираторные: тяжелый ангионевротический отек языка и губ; учащенное дыхание, свистящие хрипы; потеря голоса, охриплость;
  • Сердечно-сосудистые: учащенные сердцебиения, сниженное АД. Сердечно-сосудистый коллапс (резкая слабость, заостренные черты лица, бледность, похолодание конечностей) и шок могут возникать немедленно, без каких-либо других симптомов
  • Неврологические: измененный менталитет; подавленный уровень сознания или возбудимость, агрессия.
  • Дерматологические крапивница в любом месте тела; отек мягких тканей; генерализованная эритема без крапивницы или ангионевротического отека
  • Желудочно-кишечный тракт: рвота, диарея и вздутие живота

 Лабораторная  диагностика

Если диагноз анафилаксии не вызывает сомнения, то никакие исследования не требуются. В том случае, если есть проблема с диагнозом, необходимость исключения других заболеваний, то лабораторная панель включает определение в плазме/сыворотке и моче содержимого гранул тучных клеток и их метаболитов.

  • гистамин (повышается практически тотчас и снижается в течение получаса);
  • гистамин в суточной моче 
  • триптаза (максимальный уровень через 1-1,5 часа после начала эпизода анафилаксии)
  • ацетил гидролаза фактора активации тромбоцитов;    низкие уровни  -ацетил гидролазы фактора активации тромбоцитов характерны для фатальной анафилаксии.
  • При подозрении на карциноидный синдром определяют 5-гидроксииндолуксусную кислоту в суточной моче.

Кожные тесты и определение IgE

Кожные тесты (КТ)   или тесты  на определение аллерген специфического IgE in vitro или и то, и другое могут использоваться для определения аллергена, вызывающего анафилактическую реакцию (например, пищевая аллергия, аллергия на лекарства (особенно пенициллин) или укус насекомого.

Тестирование пищевой аллергии

Если данные истории болезни и физический осмотр пациента указывают на возможную связь со съеденной пищей, то ставят КТ с пищевыми аллергенами и / или определяют специфические к аллергену IgE (радиоаллергосорбентный тест [RAST] или ImmunoCAP IgE [Phadia AB, Уппсала, Швеция]). При этом следует понимать, что могут быть как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Частота ложноположительных результатов составляет примерно 50% как для КТ, так и для специфических IgE-тестов. In vitro-специфическое тестирование IgE может иметь примерно 95% положительное прогностическое значение, если уровень специфичных к пищевому аллергену IgE превышает " отсечку". И наоборот, отрицательная прогностическая ценность КТ составляет около 95% (она может быть ненадежной для свежих фруктов / овощей или ракообразных из-за отсутствия лабильных аллергенных белков в коммерческих экстрактах).

Таким образом, обнаруживаемое присутствие специфического IgE в коже или сыворотке может подтвердить клиническое подозрение, основанное на истории болезни и физическом обследовании. Однако у особ с пищевой аллергией иногда встречается неопределяемый специфический IgE. В этом случае выполняют двойной слепой, плацебо-контролируемый провокационный тест.  

Тестирование лекарственной аллергии

Если история больного предполагает причиной анафилаксии пенициллин и доступны реагенты, необходимо для провести КТ на пенициллин с помощью соответствующих положительных и отрицательных контролей. Пенициллин G и основной детерминант (Pre-Pen, ALK-Abelló, Inc, Round Rock, Tex) являются коммерчески доступными для тестирования кожи. 

Если скрининг пенициллина дает положительные результаты, нужно использовать альтернативный антибиотик или использовать протокол десенситизации для пенициллина. Если тестирование кожи дает отрицательные результаты, большинство клиницистов рекомендуют давать первую дозу пенициллина перорально и в кабинете аллерголога. Это можно сделать сразу после отрицательного результата пенициллина в кожном тесте.

Если КТ пенициллина дает положительные результаты, то для пенициллина (и многих других лекарств) доступны многочисленные протоколы десенситизации. Предварительно необходимо получить согласие больного или родственников. Протоколы десенситизации должны выполняться, как правило, в отделении интенсивной терапии, где есть условия оказать неотложную квалифицированную помощь.

Тестирование при подозрении на укусы насекомых 

Если история болезни предполагает укусы насекомых, необходимо провести аллерген-специфический КТ на яды перепончатокрылых. Кожные тесты и тестирование IgE in vitro должно проводиться через 4-6 недель после эпизода анафилаксии для улучшения чувствительности диагностического теста. КТ на аллергены огненного муравья должен проводиться с использованием экстрактов всего тела насекомого, поскольку препараты яда огненного муравья коммерчески недоступны.

Способность больных идентифицировать тип летающего насекомого ненадежна (например, многие путают ос и пчел), как правило, обязательные испытания для всех летающих перепончатокрылых. Тем не менее, исключения из этого правила могут быть сделаны для лиц, у кого укусы сопровождались образованием стерильных пустул в течение 24 часов (характерное для огненного муравья) или у которых на месте укуса были обнаружены жало и остатки брюшной полости (пчела). В этих случаях тестирование может быть ограничено специфическим IgE для борьбы с муравьями и медоносной пчелой, соответственно. 

Тестирование при IgE-независимых реакциях

Поскольку эти реакции не опосредованы через IgE, кожные тесты не играет никакой роли в их диагностике. Никакие другие диагностические тесты не помогают оценить риск рецидивирующих IgE-независимых реакций.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поиск по сайту