Иммунология и биохимия

Пищевая аллергия. Классификация.Иммунные механизмы

Пищевая аллергия является патологической реакцией иммунной системы, вызванной приемом пищевого белкового аллергена. Воздействие очень малых количеств аллергенных продуктов может вызвать клинические симптомы, такие как желудочно-кишечные расстройства, крапивница и воспаление дыхательных путей, варьирующихся   от легкой до опасной для жизни. Пищевая аллергия отличается от пищевой непереносимости тем, что при непереносимости отсутствует дисрегуляция иммунной системы; например, непереносимость лактозы возникает из-за неиммунных факторов, таких как нарушение всасывая лактозы и дефицит лактазы.

Классификация пищевой аллергии

Пищевая аллергия (ПА)- это атопические заболевания , которые опосредуются как IgE-зависимыми, так и IgE-независимыми путями (смешанными) и теми, которые не опосредуются IgE (табл.1). Механизмы ПА  отличается от неатопических расстройств, таких как целиакия.

Таблица 1 - Классификация ПА

Подтип

Распространенность

Возрастная группа 
 

Общие аллергены

Обычные симптомы

Диагностика

Лечение

IgE-опосредованная ПА

Нет подтипа

0,4-10%

Дети> взрослые

Молоко, яйца, пшеница, соя, арахис, орехи, моллюски и рыба

Зуд, крапивница, ангионевротический отек, боль в животе, рвота, хрипы и гипотония

  • Уровни аллерген специфического IgE,
  • тест кожного укола и
  • оральный провокационный тест (OFC)
  • Стандарт: предотвращение пищевых продуктов и аллергенов и экстренное лечение
  • Терапия: 
оральная иммунотерапия, сублингвальная иммунотерапия, накожная иммунотерапия и омализумамб

Смешанная IgE- и клеточно-опосредованная ПА

Пищевая аллергия и атопический дерматит

27-37% пациентов с атопическим дерматитом 
14-27% пациентов с самооценкой атопического дерматита 

Дети> взрослые

Молоко, яйцо, пшеница, соя, арахис, орехи, моллюски и рыба

Обострение дерматита при проглатывании аллергена (как дополнение к типичным симптомам пищевой аллергии, опосредованным IgE)

Уровни  IgE, кожная проба и OFC

  • Стандарт: избегание пищевых продуктов и аллергенов.
  • Терапия 

оральная иммунотерапия, сублингвальная иммунотерапия, накожная иммунотерапия и омализумамб

EoE -Эозинофильный эзофагит

До ~ 50 пациентов на 100 000  

Дети и взрослые (соотношение 3: 1 между мужчинами и женщинами)

Молоко, пшеница, яйцо, говядина, соя и курица 

Рвота, отсутствие прибавки веса, дисфагия, затрудненное прохождение пищи по пищеводу и изжога

Биопсия пищевода, показывающая инфильтраты эозинофилов после 2-3-месячного курса ингибиторов протонного насоса, чтобы исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как причину

Стандарт: локально стероиды (в пищеводе) или исключение пищевых аллергенов

Другие эозинофильные желудочно-кишечные расстройства

(EC -эозинофильный колит,

EG эозинофильный гастрит или

EGE (эозинофильный гастроэнтерит)

Редко  

  • EC : младенцы 
  • EG: взрослые> дети 
  • EGE:  взрослые
  • EC: молоко и соя 
  • EG: возможно, молоко, пшеница, соя, яйцо, орехи, морепродукты и красное мясо. 
  • EGE: может не иметь этиологии аллергии на продукты питания

Проявления различаются в зависимости от отдела и слоя желудочно-кишечного тракта (слизистый, мышечный или серозный)

Увеличение количества эозинофилов, наблюдаемых при биопсии желудочно-кишечного тракта; эозинофилы в асцитической жидкости при поражении серозного слоя; другие, более общие, причины эозинофилии должны быть исключены

Стандарт: стероиды для EC и EG : избегание определенных продуктов

ПА, не связанная с IgE 

Синдром индуцированного белками энтероколита (FPIES)

Немного данных:  сообщается о 0,34% младенцев с FPIES  коровьего молока 

Младенцы и дети

Молоко, соя, рис, овес и яйцо

  • Периодический контакт  с аллергеном: сильная рвота 
  • Хроническое воздействие аллергена: диарея  и замедление роста

Избегание пищевых продуктов-аллергенов,  пищевые проовокационные тесты

Стандарт: избегание пищевых продуктов-аллергенов и аллергенов

Индуцированный пищевыми белками аллергический проктоколит (FPIAP)  

Немного данных: сообщается о 0,16% младенцев с потенциальным FPIP к коровьему молоку

дети

Молоко, соя, пшеница и яйцо

Ректальное кровотечение

Избегание пищевых продуктов с аллергенами, пищевые провокационные тесты   

Стандарт: избегание пищевых продуктов и аллергенов

 Энтеропатии, вызванные пищевыми белками (FPE). 

Немного данных

Младенцы и малыши

Молоко, соя, пшеница и яйцо

Жирный стул от мальабсорбции, диареи и отсутствие прибавки в весе

 Избегание пищевых продуктов с аллергенами, пищевые провокационные тесты,    биопсия тонкого кишечника, показывающей атрофию ворсинок и гиперплазию крипт

Стандарт: избегание пищевых продуктов и аллергенов

 IgE-опосредованная ПА

Этот класс ПА связан с риском тяжелых или фатальных реакций; соответственно,  наиболее полно охарактеризован. В то время как IgE-опосредованные аллергии на коровье молоко, яйцо, пшеницу и сою, как правило, уходят с возрастом, атопические реакции на арахис, орехи и моллюски обычно сохраняются во  взрослой жизни. Наиболее распространенные IgE-опосредованные ПА несколько отличаются по регионам и   диетическим  привычками; например, дети в Гане в возрасте от 5 до 16 лет обычно страдают аллергией на ананас, папа, апельсин и манго, а также на арахис, тогда как дети в Северной Америке обычно являются аллергиками на арахис, молоко, яйцо, моллюски и сою. Наиболее распространенным пищевым аллергеном в Азии являются моллюски; в большинстве азиатских стран аллергия на пшеницу необычна, но в Японии и Корее она является основной причиной анафилаксии . В Сингапуре аллергия на птичье гнездо была основной причиной анафилаксии у детей старше 15 лет назад, тогда как аллергия на арахис в настоящее время является наиболее распространенным видом пищевой аллергии.

У людей,   чувствительных к аллергенам пищи, - у тех, кто уже подвергались воздействию аллергена и имели первоначальный иммунный ответ, - последующий контакт пищевого аллергена вызывает IgE-опосредованную дегрануляцию иммунных эффекторных клеток, таких как тучные клетки и базофилы, что приводит к быстрому проявлению симптомов.  IgE, синтезированные при первичном контакте с аллергеном, связываются     с рецепторами FcεRI  на поверхности    эффекторных клеток; при повторном контакте аллерген  образует иммунный комплекс со специфическими IgE, происходит     сшивание рецепторов, связанных с IgE, что приводит к высвобождению предварительно сформированного гистамина и других воспалительных медиаторов немедленной аллергической реакции. После этого немедленного этапа ответа, в эффекторных клетках de novo синтезируются  лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и цитокины, такие как интерлейкин-4 (IL-4), IL-5 и IL-13, которые поддерживают аллергическое воспаление. Желудочно-кишечные проявления могут включать   покалывание во рту, зуд и / или отек, а также тошноту, боль в животе и / или рвоту. Респираторные эффекты включают свистящее дыхание и / или воспаление дыхательных путей. К проявлениям кожи относятся краснота, крапивница, ангионевротический отек и / или зуд. Могут также возникать системные реакции, такие как гипотония вследствие  перемещения жидкости из сосудистой сети и / или гипотермия. Анафилаксия представляет собой серьезную аллергическую реакцию, которая включает в себя несколько систем органов и может быстро стать опасной для жизни.

Варианты IgE-опосредованной ПА включают синдром оральной аллергии (ОАГ), при котором индивидуумы с аллергическим ринитом продуцируют молекулы IgE, специфичные для эпитопов аллергенов из пыльцы, которые   перекрестно реагируют   с эпитопами  растительных  Признаки и симптомы ОАГ включают немедленный   зуд во рту, ангионевротический отек слизистой оболочки и / или боль в животе. Поскольку перекрестно реактивные IgE-антитела могут быть специфическими для термолабильного пищевого эпитопа, при диагностическом тестировании на ОАГ, следует использовать необработанные фрукты или овощи. 

Другой вариант IgE-опосредованной ПА встречается у индивидуумов, которые продуцируют IgE-антитела, специфичные эпитопу углеводов  галактозы-α-1,3-галактозы (IgE Ab альфа-гал) красного мяса, а не специфические для белкового эпитопа. Поскольку пациенты с этим типом ПА обычно употребляли красное мясо без осложнений в течение многих лет, предположили, что  чувствительность инициируется   укусом клещей, под воздействием антигенов   слюны клещей, которые питались млекопитающими. Хотя эти реакции могут быть серьезными, они в отличие от других IgE-опосредованных аллергических реакций на пищу    проявляются  с задержкой на 4-6 часов или дольше.

Аллергия на смешанную пищу

Этот класс ПА характеризуется как IgE-зависимым, так и IgE-независимым путями. Атопические проявления, вызванные IgE-независимыми факторами, включают замедленный атопический дерматит, связанный с аллергией на пищевые аллергены (6-48 часов после контакта ), вызванный действием Т-хелперов 2 (TH2) и эозинофильные желудочно-кишечные заболеваниями, такие как эозинофильный эзофагит (EoE), которые часто вызываются молочными аллергенами и сопровождаются эозинофильной инфильтрацией тканей. 

Пищевая аллергия, не связанная с IgE

Большинство известных не-IgE-опосредованных ПА в первую очередь влияют на желудочно-кишечный тракт, а не на кожу и дыхательные пути. Например, считается, что аллерген специфичные Т-клетки играют  большую роль в   неизвестной этиологии синдрома энтероколита, индуцированного пищевым белком (FPIES), проктоколита, вызванного пищевыми белками (FPIP) и энтеропатии, индуцированной пищевым белком (FPE). FPIES, FPIP и FPE в основном включают младенцев и малышей, страдающих аллергией на коровье молоко, и они обычно разрешаются через 1-5 лет.  Их распространенность неясна из-за отсутствия диагностических тестов, и лечение состоит из избегания пищевых продуктов и аллергенов.

Иммунные механизмы

Для общего состояния здоровья важно, чтобы иммунная система отличала патогенные антигены от безобидных экологических антигенов. Соответственно, состояние невосприимчивости к общим пищевым антигенам встречается у здоровых или иммуно-толерантных индивидуумов. У лиц с ПА сенсибилизация к пищевым аллергенам приводит к неадекватным воспалительным иммунным реакциям на общие продукты. Многие клинические испытания при ПА направлены на создание функциональной иммунной толерантности вместо этой сенсибилизации. Это определяется клиническими конечными точками в клиническом исследовании после периода ухода от терапии, иначе известный как устойчивая невосприимчивость. Эти исследования включают иммунную терапию пищевым аллергеном, при которой индивидуум с ПА подвергается первоначально небольшому, но постепенно увеличивающемуся количеству аллергенных пищевых белков в течение многих месяцев, так что иммунная система медленно подстраивается под его воздействие, и вероятность аллергической реакции снижается. Иммунотерапия часто приводит к десенсибилизации - временному увеличению порога реактивности аллергена - вместо долговременной устойчивой невосприимчивости. Механизмы десенсибилизации недостаточно понятны и могут отличаться от механизмов здорового состояния иммунной толерантности. Поскольку неизвестно, будет ли пациент с ПА, который был десенсибилизирован с помощью иммунотерапии,  навсегда невосприимчивым к этому пищевому аллергену, корректнее использовать понятие устойчивая невосприимчивость, отличная от здоровой иммунной толерантности.

Nat Rev Immunol. 2016 Dec; 16(12): 751–765. Food allergy: immune mechanisms, diagnosis and immunotherapy Wong Yu,  Deborah M. Hussey Freeland, and Kari C. Nadeau.

 

 

Поиск по сайту