Иммунология и биохимия

Анализ плевральной жидкости (трактовка биохимических показателей)

Общие характеристки плевральных жидкостей

Лабораторные исследования помогают отличить транссудаты плевральной жидкости (ПЖ) от экссудатов. Однако некоторые типы экссудативных плевральных выпотов могут быть заподозрены просто путем наблюдения общих характеристик ПЖ, полученной во время пункции плевральной полости. 

Цвет плевральной жидкости

  • Явно гнойная ПЖ указывает на эмпиему
  • Гнойный запах предполагает анаэробную эмпиему
  • Молочная, опалесцирующая ПЖ предполагает наличие хилоторакса, чаще всего возникающего из-за лимфатической обструкции при злокачественных новообразованиях или повреждениях грудного лимфатического протока при травме или хирургической процедуре
  • Темная кровавая ПЖ может быть результатом травмы, злокачественности, синдрома постэпикардиотомии и указывает на необходимость определения гематокрита образца. Уровень гематокрита ПЖ более 50% уровня периферического гематокрита определяет гемоторакс.
  • Черная ПЖ предполагает ограниченное число заболеваний, включая инфекцию Aspergillus niger или Rizopus oryzae, злокачественную меланому, немелкоклеточный рак легкого или разорванную псевдокисту поджелудочной железы.

  Характеристика нормальной плевральной жидкости

  • Прозрачный ультрафильтрат плазмы, образуемый париетальной плеврой
  • РН 7,60-7,64
  • Содержание белка менее 2% (1-2 г / 100 мл)
  • Менее 1000 лейкоцитов на кубический миллиметр
  • Содержание глюкозы соответствует её содержанию в плазме
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) менее 50% уровня фермента в плазме

Дифференциациальный анализ транссудатов и экссудатов 

В соответствии с критериями Лайта ПЖ считается экссудатом, если при биохимическом анализе установлено одно из следующих: 

  • Соотношение белка ПЖ к белку сыворотки более 0,5
  • Соотношение уровня ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки более 0,6
  • ЛДГ плевральной жидкости превышает две трети верхнего предела нормальной активности фермента в сыворотке. 

ПЖ считается транссудатом, если при химическом анализе выпота всё вышеперечисленное отсутствует. 

Применение критериев Лайта возможно только при одновременном анализе белка и ЛДГ в плевральной жикости и в сыворотке. Однако, чувствительность и специфичность, сопоставимые с критериями Лайта, дают следующие показатели анализа ПЖ:

  • Значение ЛДГ плеврального выпота  больше 0,45 верхнего предела нормальных значений сыворотки
  • Уровень холестерина в ПЖ выше 45 мг / 100 мл
  • Уровень белка ПЖ выше 2,9 г / 100 мл. 

Если результаты перечисленных тестов ПЖ оказываются близкими пограничным значениям, необходимо учитывать клинические проявления заболевания.

У пациентов с сердечной недостаточностью, длительно принимающих мочегонные, проявляется концентрирующий эффект диуреза в отношении белка и ЛДГ в ПЖ. В этом случае более правильно идентифицируют экссудаты

  • разница белок сыворотки - белок выпота <3,1 г/100 мл 
  • альбумин сыворотки - альбумин выпота < 1,2 г/100 мл
  • высокий уровень мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) - >1300-4000 нг / л) - подтверждение сердечной недостаточности как причины плеврального выпота.
  • уровень холестерина в ПЖ > 55 мг/100 мл и активность ЛДГ> 200 ед. / л характеризуют её как экссудат.

ЛДГ, глюкоза и pH плеврального выпота

 Анализ ЛДГ плеврального выпота
  • Уровень ЛДГ плевральной жидкости более 1000 МЕ/л предполагают эмпиему, злокачественный выпот, ревматоидный выпот или парагонимоз плевры. 
  • Уровень ЛДГ ПЖ повышен в выпотах при пневмонии Pneumocystis jiroveci (ранее, P carinii ). Диагноз предполагает соотношение ЛДГ ПЖ/ ЛДГ сыворотки более 1, а соотношение белок ПЖ /белок сыворотки менее 0,5.
 Анализ глюкозы и определение pH

Содержание глюкозы в ПЖ измеряют тот час после взятия образца при торакоцентезе (при хранении клетки ПЖ потребляют глюкозу). 

  • Низкая концентрация глюкозы при анализе ПЖ (30-50 мг/100) указывает на злокачественный выпот, туберкулезный плеврит, разрыв пищевода или волчаночный плеврит. 
  • Очень низкая концентрация глюкозы в ПЖ (т.е. <30 мг / 100 мл) - возможны ревматоидный плеврит или эмпиема.
  •  Уровень рН плевральной жидкости менее 7,30 при нормальном уровне рН артериальной крови, обусловлен теми заболеваниями, что определяют низкий уровень глюкозы в ПЖ.
  • При парапневмонических выпотах низкий уровень рН плевральной жидкости более характерен для выпотов, которые требуют дренажа. В таких случаях рН плевральной жидкости менее 7,1-7,2 указывает на необходимость срочного дренирования выпота, в то время как рН ПЖ более чем 7,3 указывает на необходимость антибиотикотерапии.
  • При злокачественных выпотах более короткое время выживания пациентов связано с рН выпота менее 7,3.

Идеальным образцом ПЖ для измерения рН является отбор его в гепаринизированный шприц и хранение на льду (анализ в течение 6 часов). Однако рН плевральной жидкости в гепаринизированном шприце существенно не изменяется даже в течение нескольких часов при комнатной температуре. Следовательно, если надлежащим образом собранные образцы могут быть быстро подвергнуты анализу, измерения рН не должны отменяться просто потому, что образец не был транспортирован на льду.