Иммунология и биохимия

Желтуха, все о желтухах

ЖЕЛТУХА  у новорожденного Желтуха  у подростка Желтуха у мужчині,Віраженная желтушность склер

Желтуха - это желтый цвет кожи и склер, обусловленный осаждением в тканях организма пигмента желтого цвета билирубина (формула непрямого билирубина).Формула непрямого билирубина

 Желтуха не болезнь, а симптом заболеваний, при которых  в крови повышен билирубин. Билирубин  - естественный  продукт утилизации гема гемоглобина старых эритроцитов  макрофагами  селезенки

 

 

Как макрофаги селезенки  удаляют стареющие єритроциті

 

 Эритроциты человека  живут 120 ± 4 дня (рис.Э). В физиологических условиях у взрослого человека в час разрушаются 1 – 2 х 108 эритроцитов. Циркулирует в крови 4,3 - 5,7 х 1012 /л. Каждый эритроцит содержит около 280 миллионов молекул гемоглобина.

 

 

 

 

 

 

 

 Структура гемоглобина

Каждая молекула гемоглобина содержит 4 гема. В результате упорной работы селезеночных макрофагов  уровень билирубина в сыворотке в норме  составляет 1-17,1  мкмоль/л (0,1-1 мг/дл). Коэффициент пересчета мг/100 мл билирубина в мкмоль/л  в системе СИ – 17,1. При верхнем значении нормы билирубина в крови  весь билирубин связан альбумином и не поглощается тканями органов и, естественно, не окрашивает их. В том случае, когда концентрация  билирубина в крови превышает верхнюю границу нормы, сывороточный альбумин уже не  может обеспечить его связывание в комплекс альбумин-билирубин, и  билирубин, как растворимый в липидах (жирах)  пигмент связывается мембранами клеток органов и тканей, что и проявляется появлением желтого окрашивания в начале склер, а потом и кожи. Состояние, при котором концентрация  билирубина в сыворотке  крови превышает 17,1 мкмоль/л (1мг/100мл) называется гипербилирубинемия. Состояние, при котором  концентрация билирубина  составляет 1-2 мг/100 мл, но отсутствуют клинические проявления желтухи, называют  скрытая желтуха.

Структура гема  гемоглобинаВыброшенный макрофагами в кровоток билирубин водонерастворимый, токсичный, не образующий цветного окрашивания (красного)  при добавлении диазореактива Эрлиха – называют непрямым, свободным, кровяным. Именно этот билирубин в норме преобладает в крови и составляет от 1 до 17 мкмоль/л  Возможность транспорта  гидрофобного билирубина в водной среде  крови обеспечивается его специфическим связыванием  с альбумином.  Одна молекула альбумина может связать 4 молекулы свободного билирубин с образованием  комплекса альбумин-билирубин. В составе комплекса  свободный билирубин транспортируется через кровь к печени. Билирубин поглощается печенью при участии специальных белков-лигандинов, . В печени к билирубину   с помощью фермента присоединяется 2 молекулы глюкуроновой кислоты. Эта реакция  называется конъюгированием. Продукт конъюгации – билирубиндиглюкуронид (БДГ) водорастворим и нетоксичен.   Это прямой билирубин, потому что даёт прямое окрашивание с диазореативом Эрлиха.  Его называют печеночный.  В крови его доля  составляет всего 1/5 часть  непрямого билирубина.

Строение диглюкуронида билирубина

Из печени прямой билирубин  секретируется в желчь.   Через желчный проток БДГ попадает в кишечник и подвергается воздействию микрофлоры кишечника. В результате глюкуроновая кислота  отщепляется бета-глюкуронидазой (β-ГД) бактерий, а билирубин восстанавливается до уробилиногена – водорастворимого неокрашенного соединение. Часть  уробилиногена  реабсорбируется в кровь, где он превращается в желтый уробилин и выделяется почками. Он то и окрашивает мочу в характерный соломенно-желтый цвет. В кишечнике уробилиноген  окисляется кишечными бактериями в коричневый стеркобилин.

Таким образом,  содержание непрямого билирубина в крови определяют интенсивность распада эритроцитов и образование его в селезенке,  способность печени к поглощению и конъюгированию; содержание прямого билирубина в крови зависит от секреции БДГ  желчь, возможностями  желчного пузыря освобождать желчь в 12-пёрстную кишку.

  К развитию желтухи может привести один или  сочетание нескольких перечисленных факторов, которые называют патофизиологические механизмы:

1. Увеличение образования билирубина в макрофагах селезенки при чрезмерном  разрушении эритроцитов

2. Снижения поглотительной функции печени в отношении билирубина (дефицит лигандинов, длительное голодание, сепсис).

3 Снижение скорости конъюгации билирубина в печени (ингибирование ферментов лекарственными препаратами, цирроз)

  1. Снижение выведения БДГ в желчь и кишечник (желчнокаменная болезнь, опухоли). 

Простая классификация желтухи позволяет разделить их на три преобладающих типа:

  • Надпеченочная (гемолитическая желтуха)
  • Печеночная желтуха
  • Подпеченочная холестатическая желтуха (обтурационная желтуха)

 

Гемолитическая желтуха 

1. Массивный лизис эритроцитов (например, у пациентов с серповидно-клеточной анемией или малярией) может  обусловить образование билирубина в количествах, превышающих возможности связывания  его альбумином, и возможности печени к его конъюгированию.

2.При выведении большого количества БДГиз печени в желчь и кишечник,  увеличивается количество уробилиногена, который  всасывается и возвращается в печень, а потом в кровоток (энтерогепатическое обращение уробилиногена), в моче увеличивается уробилин.

Гемолитическая желтуха характеризуется  повышенным уровнем свободного билирубина в крови

Причины гемолитической желтухи

  •  Малярия
  •  Побочные эффекты особых препаратов: антибиотики, противотуберкулезные препараты, леводопа – противопаркинсоническое средство ,
  •  Некоторые лекарства в сочетании с наследственным дефицитом фермента глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы (G6PD)
  •  Яды змей и пауков, определенные бактериальные токсины, медь и некоторые органические химические  соединения, которые напрямую атакуют мембраны эритроцитов
  •  Искусственные клапаны сердца
  •  Наследственные нарушения структуры эритроцитов - серповидная клеточность
  •  Увеличение селезенки
  •  Болезни мелких кровеносных сосудов
  •  Иммунные реакции эритроцитов при раке
  •  Переливание несовместимой крови
  •  Почечная недостаточность и другие тяжелые заболевания
  •  Гемолитическая анемия новорожденных (эритробластоз плода) 

 Гепатоцеллюлярная  (печеночная) желтуха 

Повреждение клеток печени (например, у пациентов с циррозом или гепатитом) вызывает нарушение  как поглотительной способности печени, так и реакции конъюгирования.

В сыворотке повышено содержание свободного билирубина. Отек печени затрудняет экскрецию БДГ в желчь, следовательно в кишечник его поступает меньше, поэтому стул бледный, цвета глины, а так как он водорастворим, то часть его  секретируется в кровь, что сопровождается увеличением уробилина в моче.

Моча темного цвета.

Уровень  активности АСТ и АЛТ в плазме повышены; у пациента тошнота и анорексия. 

Обтурационная (механическая), подпеченочная желтуха

 Подпеченочная, обтурационная желтуха -  это желтуха, при которой  повышение общего билирубина в крови обусловлено нарушением оттока желчи  из желчного пузыря в кишечник. Это могут быть камни в желчном пузыке, опухоль желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы, рак Фатерова соска.  Печень здорова, выполняет захват и конъюгирование билирубина (перевод непрямого в прямой), но  возникают трудности с удалением БДГ в кишечник. Как следствие, в крови повышен прямой билирубин, кал светлый, моча темная, т.к.  прямой билирубин фильтруется почками. В таблице представлены показатели для дифференциальной диагностики желтух. 

Дифференциальная диагностика желтух 

Образец

Показатель

Норма

Желтуха

Обструктивная

 

Гемолитическая

 

Печеночн ая

Сыворотка

Общий билирубин

< 1 мг/дл

>1 мг/дл

> 1мг/дл

> 1 мг/дл

Прямой бл

0        - 0,8 мг/дл

 

 

 

Непрямой бл

< 1 мг/дл

 

 

 

Моча

Цвет

нормальный

темная

темная

темная

Билирубин

 –

++

++

Уробилиноген

 немного

   

неопределенный

Уробилин

немного

   

неопределенный

Стул

(кал)

Цвет

нормальный

Бесцветный (при полной2 обструкции)

темный

Светлый или нормальный