Иммунология и биохимия

АЧТВ

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – это мера целостности внутреннего и общего путейФакторы внешнего  и общего пути, влияющие на ПТВ прокоагулянтного  каскада свертывания крови. АЧТВ - это время (в секундах) образования сгустка в плазме пациента после добавления кальция и активатора внутреннего пути (фосфолипида) (рис). Дефицит  или ингибирование факторов свертывания крови в пределах внутреннего и общего путей приводит к удлинению, пролонгированию  АЧТВ.

Определение нормального диапазона АЧТВ

Нормальный диапазон или нормальное значения для  АЧТВ  теста  варьируют в зависимости от  реагентов и приборов, которые использует каждая лаборатория. Таким образом, лаборатории должны установить свои собственные нормы, измеряя АЧТВ на плазме здоровых добровольцев. Минимальное число добровольцев -  50 особ обоего пола.   Отдельные эталонные диапазоны должны быть определены как для взрослых так и детей. Значения АЧТВ  меньше 20 с и больше 40 с  рассматриваются как отклонения от нормы. Укорочение АЧТВ не имеет клинического значения. 

Удлинение  АЧТВ независимо от симптомов  текущего или предыдущего кровотечения требует дальнейший исследований, особенно если пациент не получает антикоагулянты или не известно, есть заболевание печени. Неожиданно удлиненное АЧТВ  может быть лабораторной ошибкой.

Факторы, которые ошибочно удлиняют АЧТВ (артефакт)

Гематокрит пациента и АЧТВ

Антикоагулянт (3,2% тринатрия цитрат) связывает Са2+  и предупреждает свертывание крови; он  присутствует в пробирках для отбора проб крови на АЧТВ. Объем антикоагулянта в пробирках, примерно 0,5 мл, рассчитан на  5  мл  крови и конечное соотношение цельная кровь к антикоагулянту 9: 1 и соотношении плазмы к антикоагулянту 5: 1 у пациентов с типичным гематокритом (35 % - 50%). При высоком гематокрите (эритроцитоз,  пациенты с синюшным врожденным пороком сердца или миелопролиферативными заболеваниями), объем плазмы, собранной при венепункции будет пропорционально уменьшен, а объем антикоагулянта увеличен. (эффект  разведения). В результате, пролонгирование  АЧТВ пациента  – артефакт. В этом случает анализ необходимо повторить,  в ручную в пробирку добавить объем цитрата  с учетом гематокрита и необходимого объема плазмы.

Концентрация цитрата натрия

Концентрация цитрата натрия влияет на АЧТВ. ВОЗ рекомендован 3,2%, а не 3,8% тринатрия цитрат.

Мутность плазмы

Перед введением современных инструментальных методов исследования конечная точка образования фибринового сгустка в анализах  АЧТВ определялась путем ручной визуализации сгустка. В настоящее время большинство лабораторных исследований осуществляют обнаружение образования нитей фибрина с помощью фото-оптических систем и автоматической записи изменений светопропускания. Поэтому мутность плазмы может стать причиной артефакта результатов (липемические плазмы, образцы гемолизированной  и желтушной крови).

Интервал времени между забором крови  и проведением теста

АЧТВ следует выполнить в течение 4 часов после забора крови, особенно если образец гепаринизирован. Больший интервал времени приводит  к артефактному пролонгированию АЧТВ за счет лабильного VIII  фактора (распад фактора VIII). При назначении теста   АЧТВ клиницисты должны поставить в известность пациента  о том, что в голодании нет необходимости.

Как правило, тест АЧТВ назначают одновременно с тестом ПТВ

Алгоритм интерпретации результатов пролонгированных АЧТВ и ПТВ

Оценка результатов  ПТВ и АЧТВ тестов врачом профессионалом предполагает, что получена  подробная история болезни (в том числе подробная документация относительно лекарственных препаратов, принимаемых пациентом  по рецепту и без рецепта), и был проведен тщательный медицинский осмотр. 

Шаг 1 - исключить артефакт пролонгирования ПТВ или АЧТВ

Как правило, результаты тестирования липимических, желтушных или гемолизированных образцов плазмы сопровождаются комментарием лаборатории, которая должна поставить  вопрос о необходимости  повторения теста  при тщательной венепункции. Повторное исследование необходимо назначить и в том случае, если пролонгирование ПТВ и АЧТВ неожиданно для клиники пациента

Шаг 2 - исключить или подтвердить прием пациентом антикоагулянтов (антагонисты витамина К, гепарин или прямой ингибитор тромбина)

Терапевтичекие дозы варфарина  антагониста витамина K  пролонгируют ПТВ  и незначительно удлиняют АЧТВ (обычно <35-40 секунд). Терапевтическое внутривенное введение нефракционированного гепарина или его присутствие в катетерах центральных вен или артерий, через которые возможно были собраны образцы крови, удлиняют результаты АЧТВ. Подкожное введение терапевтических доз низкомолекулярных гепаринов иногда приводит к удлинению АЧТВ; Однако,  в этом случае AЧTВ редко удлиняется более   40 секунд. При  получении результатов АЧТВ, которые кажутся не пропорционально  увеличенными, разумно дополнительное  тестирование.

Шаг 3 - исключить или подтвердить системное заболевание у пациента.

После того как были исключены артефакты и прием антикоагулянтов, проводится подробное клиническое обследование  (если уже не выполнено), с тем чтобы обнаружить системные заболевания, которые могут продлить время свертывания (например, заболевания печени, заболевания соединительной ткани, или ДВС и фибринолиз). В общем, даже при наличии системной болезни, которая может объяснить удлинение времени свертывания, часто прибегают к дополнительному тестированию с целью диагностики и оценки эффективности терапии (например, оценка коррегирующего  вливания свежезамороженной плазмы или криопреципитата).

Шаг 4 - исключить или подтвердить дефицит факторов свертывания, исключить или подтвердить присутствие ингибитора путем выполнения микст-теста

Смешивание исследованного образца  с нормальной плазмой может помочь объяснить причину удлинения ПТВ и АЧТВ, позволяя дифференцировать между дефицитом фактора свертывания крови и присутствием ингибитора. В таком исследовании плазму пациента смешивают со смесью нормальных плазм в соотношении 1: 1, а тест ПТВ или АЧТВ повторяют, при этом возможен один из 2 вариантов: коррекция времени свертывания: время свертывания сокращается до диапазона нормы или  сокращается, но не достаточно. Коррекция времени свертывания предполагает дефицит фактора свертывания в одном  или нескольких путях (внутренний, внешний общий путь). Отсутствие коррекции означает, что один или более факторов или путей страдают от присутствия ингибитора. В общем, ингибиторы подразделяются на три основные категории: (1) препараты (например, гепарины и прямые ингибиторы тромбина); (2) ингибиторы, направленные против конкретных факторов свертывания, называются специфическими ингибиторами фактора (например, ингибиторы фактора VIII или фактора V); и (3) неспецифические ингибиторы (например, волчаночный антикоагулянты, антитела, направленные против комплексов белок-фосфолипид.

В зависимости от результатов микст-теста, направленность  дополнительного тестирования зависит от  истории болезни и лекарств, принимаемых пациентом. Для пациентов с симптомом кровотечения необходимо определить факторы свертывания. Для бессимптомных пациентов или пациентов с историей тромбоза, разумно определение волчаночные антитела.

Оценка пролонгированного АЧТВ в микст-тесте

АЧТВ в микст-тесте нормализуется, корректируется. Если  пролонгированное  АЧТВ корректируется нормальной плазмой в микст-тесте, предполагают дефицит фактора свертывания крови. В условиях нормального ПТВ, подразумевается дефицит одного или нескольких факторов внутреннего пути (т.е. факторы VIII, IX, XI, или XII; ВМК или прекалликреин (рис). Должны быть выполнены анализы  на факторы VIII, IX, XI, XII и оценен  уровень дефицитного фактора; определить, представляет ли этот уровень риск кровотечения у пациента, определить, является ли этот дефицит  врожденным или приобретенным.

Серьезные недостатки фактора XII, ВМК и ПК могут привести к заметному удлинению АЧТВ, но не приводят к повышенной кровоточивости, поэтому определение этих факторов не проводится. Дефицит  факторов VIII, IX, и XI, может привести к повышенной кровоточивости различной степени тяжести в зависимости от уровня отдельных факторов в  крови.

Шаг 4 - Если есть дефицит, то определить: он врожденный или приобретённый

После того, как точно был определен дефицит фактора, следующий шаг - определить, является ли дефицит врожденным или приобретенным (например, гемофилия А, В и С  - это врожденный дефицит факторов VIII, IX, XI  соответственно).

Причины приобретенного дефицита  факторов свертывания

Причины приобретенного

дефицита факторов свертывания

Дефицит фактора

Варфарин

Снижено содержание витамина К в пище или нарушено всасывание в кишечнике

Витамин-К зависимый фактор

Витамин-К зависимые факторы

Поражение печени

Амилоидоз

Миелопролиферативные заболевания

Приобретенный  синдром Виллебранда

дефицит многих факторов

фактор X

фактор V

 

фактор Виллебранда и ф.VIII

ДВС синдром (свертывание и фибринолиз)

Множество факторов

Общие причины приобретенных дефицитных состояний факторов включают использование варфарина (который вызывает дефицит витамина К), заболевания печени, или коагулопатии потребления - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и фибринолиз.

АЧТВ в смикст-тесте не корректируется

Если в микст-тесте АЧТВ укорочивается, до не достигает нормы, а ПТВ нормально, то предполагается присутствие ингибиторов, включая гепарин  и прямые ингибиторы тромбина лепиридин и арготробан (оба могут продлить ПТВ) (2) волчаночный антикоагулянт и  (3) специфический ингибитор факторов (например ингибитор ф VIII). Таким образом, ингибиторы всегда связаны с приобретенными нарушениями системы гемостаза.

Лекарства пациента будут указать, является причиной удлинения АЧТВ гепарин или прямой ингибитор тромбина. Однако, иногда,  отбор крови из катетера с гепариновым покрытием  приводит к  стойкому удлинению АЧТВ, которое может привести к путанице, особенно, когда источник гепарина не является очевидным. В этих условиях, повторение анализа на образце, отобранном из периферической вены, помогает прояснить причину удлинения АЧТВ. Часто лаборатории не доступны клинические данные по использованию антикоагулянтов пациентами исследуемых образцов. В  этом случае выполняют тесты тромбинового времени (ТВ) и рептилазного (РТ). Время тестов помогает определить присутствует ли в пробе гепарин или или прямой ингибитор тромбина. Оба препарата удлиняют  TВ, но не влияют на РВ (рисунок 2).  Наличие ингибирующих аутоантител к фактору VIII (приобретенные гемофилии) является потенциально опасным для жизни расстройством кровотечения. Редкость этого заболевания может затруднить диагноз: в микст–тесте    АЧТВ корректируется, но после инкубации в течение часа! ингибирование, как правило, становится очевидным.

Волчаночные антитела направлены против белков фосфолипидных комплексов. Наличие волчаночных антител является фактором риска для развития тромбоэмболии, но могут быть и  бессимптомными. Тестирование на наличие волчаночных антител  состоит из выявления удлинения  АЧТВ и ингибирования по крайней мере! 2 фосфолипидов на основе скрининговых тестов (например, АЧТВ или тест с разбавленным ядом гадюки Рассела: сокращение времени свертывания при добавлении фосфолипидов (например, фосфолипид тромбоцитов в тесте АЧТВ и фосфолипид  в тесте разбавленного змеиного яда гадюки Рассела) подтверждает, что ингибирование времени свертывания зависит от   фосфолипидов и, наконец, должны быть исключены эффекты гепарина или других ингибиторов (например, ингибиторы фактора VIII). 

Пролонгированные АЧТВ и ПТВ

Могут отражать либо состояние дефицита факторов свертывания или наличие ингибитора; коррекция в тесте смешения предполагает состояние дефицита, в то время как ингибирование предполагает наличие ингибитора (рис 5).

Коррекция ПТВ

В том случает, когда  удлиненное ПТВ корректируется в микст-тесте (тесте смешивания плазмы пациента и смеси донорских плазм 1:1) можно предположить дефицит II, V, VII, X и фибриногена. Когда определили дефицитный фактор,  то корреляция клинического проявления дефицита и фактора  имеет важное значение для определения того, это  врожденный или приобретенный дефицит.

Дефицит факторов свертывания крови, которые удлиняют  ПТВ, часто встречаются у госпитализированных пациентов, которым назначена антибиотикотерапия, которые не состоянии есть, и становятся  дефицитными по  витамину К. Факторы II, VII, IX и X являются витамин К-зависимыми прокоагулянтными белками, уровень которых в крови снижен при нарушении питания особенно в сочетании с варфарином. Учитывая, что факторы свертывания синтезируются в печени, результатом тяжелых заболеваний печени является  удлинение ПТВ и АЧТВ из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови. При заболеваниях печени снижен уровень  фактора V, что позволяет отличать  заболевания печени  от дефицита витамина K. Реже, врожденный дефицит фактора VII может быть обнаружен  случайно при проведении рутинных предоперационных исследований ПТВ и АЧТВ. Редко, оценка бессимптомного  удлинения ПТВ  выявляется при диагностике дефицита  либо фактора X или V, оба из которых являются редкими врожденными нарушениями. Эти врожденные нарушения должны быть тщательно отдифференцированы от  приобретенных, которые возникают у больных с амилоидозом (фактор X дефицита), заболевании печени  или миелопролиферативномзаболевании (дефицит  фактора V).

ПТВ укорачиватся в микст-тесте

Когда пролонгированное  ПТВ укорачивается в микст-тесте,  но  не  корректируется полностью, то могут присутствовать ингибиторы. В отличие от ингибиторов АЧТВ, ингибиторы ПТВ редко присутствуют, не удлиняя и препятствуя АЧТВ. Ингибирование ПТВ  может быть результатом действия прямых ингибиторов тромбина, ингибитора фактора V или избытка гепарина в образце) или, реже, антифосфолипидных антител,  все из которых влияют на АЧТВ. Реагенты ПТВ содержат нейтрализатор гепарина (до 2 ед / мл гепарина). Тем не менее, образцы, собранные  из гепаринизированного катетера, из вены вблизи участка вливание гепарина, или сразу после болюсной дозы гепарина могут содержать избыток гепарина, что подавляет нейтрализатор и продлевает и ингибирует ПТВ.

Пролонгированы как ПТВ, так и АЧТВ

Пролонгирование как ПТВ и АЧТВ отражает дефицит факторов  внутреннего и общего пути, внешнего   и общего пути, или во всех 3 путях, или, что присутствуют  ингибиторы  как внешнего, так и внутреннего пути или общего путь.

Дефицит факторов

Дефицитные состояния могут быть вызваны   супратерапевтическими дозами варфарина или отравлением антикоагулянтом  родентицидом (бродифакум), которое, как и отравление варфарином, -  результат   дефицита витамина К-зависимых белков. У пациентов, подозреваемых в скрытом (исподтишка) употреблении варфарина или бродифакума, необходимо определить   содержание в плазме препаратов,чтобы подтвердить причину очевидного состояния дефицита витамина К. Кроме того, коагулопатия потребления (ДВС) может пролонгировать ПТВ и АЧТВ.

Ингибиторы

И ПТВ и АЧТВ могут быть удлинены  при  использования прямых ингибиторов тромбина,   избыточном содержании  гепарина в образце, с помощью антифосфолипидных антител или неспецифическими ингибиторами  компонентов тест-систем ПТВ и АРТТ – лимфопролиферативные заболевания, миеломная болезнь.  Ответ на этот вопрос  может дать клиническая корреляция  и оценка гемостаза.