Иммунология и биохимия

МНО

Оральный антикоагулянт (принимается в таблетках) варфарин (он же кумадин) является антагонистом витамина К и широко используется для предотвращения венозного тромбоза. Действие варфарина: ингибирует (подавляет) посттрансляционное карбоксилирование факторов свертывания II, VII, IX и X.  Недостаток карбоксильных групп в молекулах II, VII, IX и X факторов коагуляции снижает способность этих факторов к взаимодействию с фосфолипидными мембранами активных тромбоцитов и тканевого фактора. Фарфарин назначают на продолжительное время, месяцы, иногда годы, чтобы предотвратить рецидив образования тромбов.

Общие клинические показания к применению варфарина:

фибрилляция предсердий, наличие искусственных клапанов сердца, тромбоз глубоких вен и легочной эмболии (тромб образуется в венах ноги и переносится с током крови в легкие). Варфарин (требуется контроль МНО) используется и при лечении антифосфолипидного синдрома, а иногда и  сердечных приступов.

Доза

Доза применения варфарина должна быть такой, которая обеспечивает поддержание баланса между предотвращения образования сгустков и чрезмерным кровотечением. Для поддержания такого баланса необходим тщательный контроль состояния системы свертывания крови по внешнему и общему пути. Тест, который отражает  уровень факторов внешнего пути свертывания крови, называют протромбиновое время (ПТВ, PT - prothrombin time). ПТВ (PT) - время образования сгустка цитратной плазмой, к которой добавляют комбинацию тканевого фактора  (FT, в концентрации, превышающей физиологическую), фосфолипида и хлорида кальция. Комбинация тканевый фактор / фосфолипид  называется тромбопластином. При терапии варфарином из-за нарушения синтеза II, VII, IX и X факторов в печени ПТВ (PT) удлиняется, время образования сгустка в пробирке с плазмой, куда добавляют   тромбопластин, удлиняется. ПТВ (PT) не изменяется при недостатке других факторов свертывания, например, фактора VIII и фактора IX у пациентов с гемофилией. Тромбопластин получали и получают из разных источников. ПТВ (PT), определенное  у одного и того же человека с использованием разных тромбопластинов - разное, что исключает ведение пациента на эффективной и безопасной дозе фарфарина, контроле дозы в лечебном учреждении любого государства.

Показатель МНО в крови

С целью стандартизации ПТВ (PT) и, естественно, стандартазации контроля актикоагулянтнрой терапии, был введен показатель МНО (международное нормализованное отношение, international normalized ratio - INR)

Смысл введения МНО (INR) заключается в том, что различия между тромбопластинами учитываются путем его расчета:  

МНО (INR) = [ПТВ пациента/ СНПТВ (MNPT) ] мич.

МНО (INR) не имеет единиц (это отношение) и определяется точностью до одной десятой.

Первый шаг расчета МНО - "нормализовать" ПТВ (РТ) путем сравнения его со средней нормального протромбинового времени ( СНПТВ, MNPT) - средним геометрическим  протромбинового времени здорового взрослого населения.

На втором этапе это отношение  возводится в степень МИЧ (ISI), или международный индекс чувствительности, известный для использованного в тесте тромбопластина. МИЧ (ISI) - является функцией   используемого  лабораторией тромбопластина. МИЧ - показатель стандартизации тромбопластина в соответствии с требованиями ВОЗ. 



Нормальные показатели МНО

Нормальное МНО (INR), как правило, имеет значение от 0,9 до примерно 1,1.  На фоне терапии варфарином, значение МНО (INR) поддерживают между 2 и 3,5 в любой больнице , куда будет обращаться пациент.

В таблице отражены эффективные (нижняя граница) и безопасные (верхняя граница) диапазоны значений МНО (INR) при разной патологии (ВОЗ)

 Патология

  МНО (INR) диапазон

 Оптимальный терапевтический  диапазон МНО (INR)

 От 2.0 до 3.0 (целевое,   INR - 2.5)

Терапевтический диапазон для пациентов групп высокого риска - антифосфолипидный  синдром с предыдущей артериальной или • венозной тромбоэмболией

Диапазон МНО, INR умеренной  интенсивности (МНО, INR 2,0-3,0), но не выше (МНО , INR 3,0-4,5)

Тромбоз глубоких вен ноги (ТГВ)

МНО, INR диапазон от 2.0 до 3.0 (целевое МНО,  INR 2.5)

Тромбоз легочной артерии (ТЛА)

МНО,  INR диапазон от 2.0 до 3.0 (целевое МНО, INR 2.5)

Пациенты с фибрилляцией предсердий и отсутстви ем острого коронарного синдрома в предыдущем году

Скорректированная доза,  терапия только варфарином без аспирина,  диапазон МНО, INR от 2,0 до 3,0 (целевое  МНО, INR 2,5),

Механический митральный клапан

МНО, INR целевое 3.0 (диапазон  2.5-3.5)

Интенсивная терапия варфарином у

Пациентов с двойным механическим

клапаном или с  дополнительными факторами риска

Механические клапаны сердца - оба аортальный и митральный)

МНО, INR целевое 3.0 (диапазон  2.5-3.5)

Биопротез митрального клапана клапан I

Целевое МНО, INR, 2.5; (диапазон  2.0-3.0) Продолжительность варфариотерапии  первые три месяца после протезирования.

Профилактика рецидива ТГВ у| беременных женщин

Послеродовая профилактика в течение 6 недель с профилактической или средней дозы низкомолекулярным гепарином или варфарином,  МНО, INR  от 2,0 до 3,0,

При длительных курсах лечения  доза варфарина  должна поддерживать целевое МНО 2,5 (диапазон МНО, 2,0-3,0).

Продолжительность курсов варфаринотерапии

Для пациентов с ТГВ (или ТЭЛА  - томбоэмболия легочной артерии) среднего на переходного (обратимогго) фактор риска, лечение варфарином в течение 3 месяцев .

Для пациентов с неспровоцированной ТГВ или ТЭЛА лечение варфарином рекомендуется не менее 3 месяцев. После 3 месяцев терапии, необходимо оценить соотношение риск-польза долгосрочного лечения для каждого конкретного пациента.

Для пациентов с двумя эпизодами неспровоцированного ТГВ или ТЭЛА, рекомендуется. длительное лечение варфарином  Для пациента, который получает долгосрочное лечение антикоагулянтом, необходимо периодически пересматривать соотношение риск-польза продолжения такого лечения.