Иммунология и биохимия

Диагностика преждевременного разрыва плодного пузыря

Плод находится в плодном пузыре, который образуют две оболочки: амнион и хорион. Амнион обращена в сторону плода, а хорион матери. Плодный пузырь называют амниотическая полость или амниотический мешок, Жидкость заполняющая плодный пузырь называют амниотической или околоплодными водами.

Спонтанный разрыв оболочек (мембран) околоплодного пузыря (СРОП, PROM) является нормальным компонентом родов и родоразрешения. Преждевременный разрыв   оболочек   плода - это разрыв  плодных мембран до начала родов независимо от сроков беременности (гестационного возраста). Как только мембраны разрываются, рекомендуются роды:   риск восходящей инфекции перевешивает риск недоношенности. Если СРОП происходит в срок, роды обычно возникает спонтанно или стимулируются  в течение 12-24 час.

Почему и как рвется плодный пузырь на уровне шейки матки?

Созревание шейки матки при подготовке к родам в срок   сопровождается    локальным (местным) ослаблением  мембран околоплодного пузыря в области, прилегающей к шейке матки, что предрасполагает к разрыву на этом участке. На клеточном уровне эти изменения обусловлены высвобождением ряда ферментов - фосфолипазы, эластазы, матриксные металлопротеиназы и / или другие протеазы - в ответ на физиологический или патологический стимул. 

Факторы риска спонтанного преждевременного разрыва  плодного пузыря

Физиологический или патологический стимул, запускающий механизм локального истончения   плодного пузыря,  могут инициировать факторы риска, отраженные в таблице 1. 

Таблица 1 - Факторы риска спонтанного преждевременного  разрыва  оболочек плодного пузыря

Материнские факторы
  • Преждевременный разрыв мембран в предыдущей беременности (риск повторения составляет 16% -32% по сравнению с 4% у женщин с   несложными предыдущими родами в срок)
  • Протезирование влагалища
  • Хроническая стероидная терапия
  • Коллагеновые сосудистые нарушения (системная красная волчанка)
  • Прямая   травма живота
  • Преждевременные роды
  • Курение сигарет
  • Незаконные наркотики (кокаин)
  • Малокровие
  • Низкий индекс массы тела (ИМТ <19,8 кг / м 2 )
  • Пищевые недостатки меди и аскорбиновой кислоты
  • Низкий социально-экономический статус
  • Статус незамужних
 Утероплацентарные факторы
  • Аномалии матки (такие как перегородка матки)
  • Отслойка плаценты (может составлять 10% -15% при преждевременном  разрыве)
  • Шейная недостаточность (выраженное расширение шейки матки)
  • Конизация шейки матки
  • Сокращение шейки матки во втором триместре (<2,5 см)
  • Переутомление матки (полигидрамниоз, множественная беременность)
  • Внутриамниотическая инфекция (хориоамнионит)
  • Множественные бимануальные вагинальные обследования (но не стерильные зеркальные или трансвагинальные ультразвуковые исследования)
Фетальные факторы
  • Множественная беременность ( преждевременный разрыв усложняет 7% -10%   беременностей двойней)

   Разрыв плодного пузыря и  начало родов

Латентность (период ожидания) - это интервал между  временем разрыва мембран и началом родов.

Известно, что ряд факторов влияет на период ожидания, в том числе: 

  • Гестационный возраст. Между сроком гестации и латентностью существует обратная связь. При отсутствии акушерского вмешательства при родах в срок 50% беременностей, осложненных  преждевременным разрывом оболочек амниона, будут возникать спонтанно в течение 12 часов, 70% в течение 24 часов, 85% в течение 48 часов и 95% в течение 72 часов. У женщин с досрочным PROM, далеким от срока, 50% роды будут в течение 24-48 часов и 70% до 90% в течение 7 дней. Кроме того, женщины с преждевременным PROM на 24-28 неделе беременности, скорее всего, имеют более длительный период латентности, чем те, у которых преждевременный PROM ближе к сроку.
  • Степень олигогидрамниоза (маловодия). Чем тяжелее степень маловодия, тем короче латентный период. При тяжелом маловодии в плодном пузыре могут образовываться более крупное отверстие или свидетельство ранней компрометации плода с уменьшенным выходом мочи. 
  • Сонографическая (УЗИ) толщина миометрия.  Чрезмерное истончение миометрия (<12 мм), у нерожавших ранее женщин с преждевременным PROM, связано с более коротким интервалом латентности. 
  • Количество плодов.  В целом, беременности двойней, осложненные преждевременным PROM, имеют более короткий период латентности, чем одиночные беременности.
  • Осложнения беременности. Осложнения беременности (например, интраамниальная инфекция, отслойки плаценты или активные роды) или неудовлетворительное состояние плода (дистресс плода ) приведет к преждевременным родам и укороченному латентному интервалу.  

Диагностика преждевременного разрыва  плодного пузыря

Преждевременный разрыв плодного пузыря - это клинический диагноз. Традиционный минимально инвазивный золотой стандарт для диагностики этой патологии  основан на способности клинициста документировать 3  его клинических признака при стерильном зеркальном исследовании:

  1. Видимое глазом наличие прозрачной жидкости в заднем своде влагалища или утечке жидкости из шейки матки  
  2. Щелочной рН цервико-влагалищных выделений обычно определяется  изменения цвета  желтого  нитразина   в синий цвет (тест нитразина)   
  3. Микроскопическое исследование  цервико-вагинальных выделений   при высыхании (тест папоротника). Свидетельство об уменьшении объема  околоплодных вод (УЗИ) не может подтвердить диагноз, но может помочь предложить его в соответствующих клинических условиях.

За исключением, возможно, прямой визуализации вытекания амниотической жидкости из шейки матки, все эти клинические признаки имеют ограничения с точки зрения точности диагностики, стоимости и технической легкости. Более того, такие диагностические тесты становятся все менее точными, если прошло более 1 часа после  разрыва мембраны. Таким образом, зависимость от клинической оценки приводит только к ложноположительным и ложноотрицательным результатам в диагностике. Например, диагностический тест нитразина предназначен только для подтверждения щелочного рН в цервиковагинальных выделениях (рН вагинальных секретов обычно составляет 4,5-6,0, тогда как амниотическая жидкость обычно имеет рН 7,1-7,3), и все же он  является наиболее общим тестом, используемым для диагностики PROM. Это связано с высокими ложноположительными показателями, связанными с цервицитом, вагинитом (бактериальный вагиноз) и загрязнения кровью, мочой, спермой. Таким образом, чувствительность и специфичность этого теста при диагностировании разыва плодного пузыря колеблется от 90% до 97% и от 16% до 70% соответственно.  Диагностический тест папоротника - это микроскопическая кристаллизация околоплодных вод в форме листьев папоротника при их высушивании, может давать ложноположительные результаты из-за отпечатков пальцев или заражения спермой и цервикальной слизью, а также ложноотрицательные результаты из-за технической ошибки (использование  сухого тампона при сборе образа) или загрязнении кровью.   Зарегистрированная чувствительность и специфичность теста на папоротник составляют 51% и 70% соответственно у пациентов без родов и 98% и 88% соответственно у пациентов с родами

Важность подтверждения диагноза

Ранняя и точная диагностика преждевременного разрыва плодного пузыря позволяет чрезвычайно важна для адекватной акушерской помощи, направленной на оптимизацию преждевременных родов и минимизацию серьезных осложнений, таких как выпадение пуповины и инфекционная заболеваемость (хориоамнионит, неонатальный сепсис). И наоборот, ложноположительный диагноз преждевременного СРО может привести к ненужным акушерским вмешательствам, включая госпитализацию, введение антибиотиков и кортикостероидов и даже стимуляцию родов. Поэтому своевременная и точная диагностика PROM имеет решающее значение для оптимизации исхода беременности. Поэтому, если обычные тесты на преждевременный PROM двусмысленны и если беременность далека от срока используют амниоцентез и введение красителя в амниотическую полость. является Предпочтительным является индигокармин. Утечка синеватой жидкости во влагалище в течение 20-30 минут, о чем свидетельствует окрашивание тампона, рассматривается как окончательный диагноз преждевременного PROM. Но тест амнио-красителя является инвазивной процедурой с присущими рисками, которые включают кровотечение (отслойка плаценты), инфекция, лекарственный PROM и выкидыш. По этим причинам срочно требуется быстрый, точный, недорогой и неинвазивный тест для диагностики PROM.

Такие диагностические тесты основаны главным образом на идентификации в цервикавагинальном выделении одного или нескольких биохимических маркеров, которые присутствуют при разрые плодного пузяря, но отсутствуют у женщин с неповрежденными оболочками плода. Несколько таких маркеров были изучены, в том числе альфа-фетопротеин (AFP), фетальный фибронектин (FFN), белок-1, свзывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1), пролактин, бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (β-hCG), креатинин, мочевина, лактат, и плацентарный альфа-микроглобулин 1 (ПАММ-1). Однако результаты с использованием таких тестов переменные (таблица 2 ).

Таблица 2 - Неинвазивные тесты  диагностики разрыва плодных мембран

Тест  

Название теста

Предельная концентрация

Чувствительность

Специфичность

ППЦ

 

ОПЦ

 

Нитразин (pH)    

-

Позитивный Негативный

90-97

16-70

63-75

80-93

Frautest Amnio Al-Sense

 (pH)

-

Позитивный Негативный

90-97      

Тест папоротника

 

 

Позитивный негативный

51-98

70-88

84-93

97-97

AFP  

ROM Check® США

>30 мкг/л

90-94

95-100

94-100

91-94

Фетальный фибронектин  

-

> 50 нг / мл

97-98

70-97

74-93

98-100

IGFBP-134

PROM-ТЕСТ® (Medix Biochimica: Kauinianen. Финляндия).

 AMNI Check® (MAST Diagnostics. Рейнфилд. Германия)

 Actim® PROM , США

> 3 мкг / л

74-97

74-97

73-92

56-87

Пролактин

-

> 30-50 мкМЕ / мл

70-95

76-78

72-84

75-93

β-hCG 

-

> 40-65 мкМЕ / мл

68-95

70-95

73-91

78-97

Мочевина и креатинин — , —

-

> 0.12-0.6 мг / дл

90-100

87-100

94-100

91-100

Лактат —

Lac test®

>4.5 ммоль / л

79-86

88-92

88-92

78-87

ПАММ-1

Тест AmniSure® ROM (AmniSure® International LLC: Кембридж. Массачусетс)

> 5:0 нг / мл

98-99

88-100

98-100

91-99

AFP, альфа-фетопротеин; β-hCG, бета-субъединица хорионического гонадотропина человека; IGFBP-1, белок 1,связывающий  инсулиноподобный фактор  роста; ОПЗ, отрицательная прогностическая ценность; ПАММ-1, плацентарный альфа-микроглобулин 1; ППЗ положительное прогностическое значение.

 Новый тест для диагностики преждевременного PROM

Диагностический тест, который все чаще используется зарубежом для диагностики PROM, тест AmniSure® ROM (США, Израиль). Это иммуноанализ у постели пациента, прост в применении, быстрый (5-10 минут) и минимально инвазивный (для этого не требуется осмотр в зеркалах). Тест идентифицирует следовые количества PAMG-1 (плацентарного альфа-микроглобулина, содержание которого в околоплодных водах оставляет 2000-25000 нг / мл), но присутствует в гораздо более низких концентрациях в материнской крови (5-25 нг / мл). Белок находится в еще более низких концентрациях в цервикавагинальных выделениях при отсутствии разрыхленных мембран (0,05-0,2 нг / мл). Это различие в концентрациях между амниотической жидкостью и цервикавагинальными выделениями в 1000-10 000 раз делает PAMG-1 очень привлекательным маркером преждевременного PROM. Минимальный порог обнаружения AmniSure составляет 5 нг / мл, что должно быть достаточно чувствительным для обнаружения преждевременных PROM с точностью приблизительно 99%.  Тест имеет чувствительность 99% и специфичность 100%, может быть использован в любое время при беременности (15-42 недели) , и является очень специфичным без вмешательства спермы, мочи, крови или вагинальных инфекций. При наличии вагинальной инфекции или незначительной примеси крови, например, уровни ПАМГ-1 в цервикавагинальных выделениях  не превышают 3 нг / мл и, как таковые, не  препятствуют тесту, который имеет порог чувствительности 5 нг / мл. 

.