Иммунология и биохимия

Лечение острого панкреатита

Определение тяжести острого панкреатита  

Лечение острого панкреатита (ОП) - это искусство, удел опытных клиницистов. Одним из аспектов искусства лечения ОП является классификация тяжести заболевания, позволяющая распознать, предвидеть и лечить осложнения болезни. Для классификации  тяжести острого панкреатита широко используются пересмотренные критерии Атланты 2012 года. 

Легкий острый панкреатит

Пациенты без органной недостаточности или осложнений классифицируются как c легким ОП. Они обычно выписываются на ранней стадии, не нуждаются в визуализации поджелудочной железы, а смерть в результате заболевания крайне редка.

Умеренный острый панкреатит

Умеренный ОП  диагностируется, когда преходящая органная недостаточность, местные осложнения (такие как длительная боль в животе, лейкоцитоз или лихорадка, вызванная скоплениями в  поджелудочной железе или если пациент не может нормально питаться), или присутствуют  системные осложнения (такие как ССЗ или хроническое заболевание легких). Эта форма ОП может проходить сама по себе без лечения (когда имеет место временная недостаточность органов, отек органов), или может потребоваться помощь специалиста (когда имеется обширный стерильный некроз, но нет недостаточности органов). Вероятность смерти в результате этой формы ниже, чем в случаях тяжелой острой формы.

Тяжелый острый панкреатит

 Диагностируется, когда имеется постоянная недостаточность одного или нескольких органов в результате синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), вызванного на ранней стадии каскадами цитокинов, которые могут осложнять панкреатит, приводить к другим осложнениям и увеличивать риск смерти (смертность от 36% до 50%), обычно из-за инфицированного некроза, если это происходит в первые несколько дней заболевания.

Некротический панкреатит

Некроз, который поражает от 5 до 10% пациентов, обычно затрагивает как поджелудочную железу, так и перипанкреатическую ткань, хотя иногда только перипанкреатическую ткань и, еще реже, только паренхиму поджелудочной железы. У пациентов с некрозом поджелудочной железы, как и у пациентов с интерстициальным отечным панкреатитом, поджелудочная железа обычно усиливается на компьютерной томографии с контрастным усилением, но заболеваемость повышается и частота вмешательств выше. Прогрессирование как некроза поджелудочной, так и перипанкреатических областей различно, остается твердым или разжижается, становится инфицированным или остается стерильным, сохраняется в течение длительного времени или постепенно исчезает.

Инфицированный панкреонекроз

Обе формы некроза могут инфицироваться.    Диагностика инфицированного панкреонекроза имеет решающее значение, так как как можно скорее должны быть применены антибиотики и другие необходимые методы лечения. Если компьютерная томография (КТ) обнаруживает внутрипросветный газ в поджелудочной железе   или если биопсия обнаруживает бактерии и / или грибки при окрашивании по Граму и культурах, то инфекция весьма вероятна  Признаки нагноения также могут быть свидетельством разжижения и со временем будут усиливаться.   Установлено, что вторичные инфекции увеличивают вероятность заболеваемости и смерти.

Острые осложнения панкреатита

Определение органной недостаточности. Органную недостаточность в дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной системах определяют с использованием модифицированной системы оценки Маршалла: для одной из этих систем достаточно двух или более баллов

Определение местных осложнений.  Местные осложнения при ОП  - острая перипанкреатическая жидкость, псевдокиста поджелудочной железы,  некроз стенок, дисфункция желудка, тромбоз селезеночных и воротных вен и некроз толстой кишки.  Признаками местных осложнений являются постоянные боли в животе, увеличение активности в сыворотке   ферментов  поджелудочной железы, ухудшение функции органов и симптом, сепсис ( то есть лихорадка, увеличение лейкоцитов и т. Д. ), хотя для правильного диагноза  может быть необходима  визуализация

 Прогнозирование тяжести ОП

Для прогнозирования тяжести заболевания и прогностических последствий предложены системы множественной оценки. Прогностические характеристики помогают клиницисту предвидеть осложнения острого панкреатита. Самую высокую точность прогнозирования тяжёлого ОП при сравнении с другими системами оценки даёт  шкала оценки острых физиологических нарушений и хронических функциональных изменений (APACHE) II. Она требует ввода большого количества подробных физиологических данных и специальной компьютерной технологии.                                                       Надежный, легко доступный маркёр  оценки тяжести ОП - СРБ. При измерении через 48 часов после госпитализация  значения СРБ > 150 мг/дл даёт хорошую прогностическую точность при тяжелом остром панкреатите, некрозе поджелудочной железы и внутрибольничной смертности.  Еще один дешевый и легко доступный  параметр, отражающий  степень выраженности ОП, - гематокрит. Гематокрит при поступлении ≥44% или неудача снижения  гематокрита через 24 часа после поступления свидетельствует о тяжелом остром панкреатите на ранней стадии болезни. Кроме того,  гемоконцентрация (высокий гематокрит)  связана с риском развития некротического панкреатита и недостаточности органов. Отсутствие гемоконцентрации при поступлении – высокая вероятность  прогнозирования отсутствия  некроза. Другие маркеры, такие как прокальцитонин   и IL-8, имеют высокую точность прогнозирования в Классификация тяжести некротического панкреатита в первые дни болезни, но не выполняются в  условиях клиник.      Воспалительный ответ варьируется у каждого отдельного пациента. Высвобождение внутрипанкреатических ферментов вызывает высвобождение провоспалительных медиаторов и активацию макрофагов, приводящую к местным осложнениям ОП, которые включают некроз поджелудочной железы с или без инфекции, образование псевдокисты поджелудочной железы, разрыв протоков поджелудочной железы и перипанкреатических сосудов.                Системный воспалительное ответ проявляется как отказ органов, и его распознавание  и лечение имеют важное значение в изменении клинического течения ОП  (табл.1). 

Таблица 1- Клинические, биохимические и радиологические маркеры, которые помогают
в классификации тяжести   острого панкреатита 
  • Ожирение
  • APACHE II  ≥8 при поступлении
  • Свидетельство дисфункции органов при поступлении
  • СРБ  ≥ 150мг/л через 48 часов после поступления
  • Оценка Глазго> 3 через 48 часов после поступления
  • Свидетельство некроза на контрастно-усиленной КТ (CECT)
  • Прокальцитонин >1.8 нг/мл 

Примечания: они помогают клиницисту выявлять пациентов, которым необходима интенсивная терапия или лечение. Пациенты с любой комбинацией перечисленного в табл.1 должны
классифицироваться как тяжелый ОП и, следовательно, контролироваться на наличие осложнений при повышенном уровне внимая и заботы.
Сокращения: APACHE, «Острая физиология и оценка хронического здоровья»; CRP,
С-реактивный белок.

Инфузионная терапия при остром панкреатите

Первоначальное лечение ОП в значительной степени поддерживающее, с замещением жидкости и оптимизацией электролитного баланса, обеспечением адекватной калорийной поддержки, предотвращением или выявлением и лечением местных и системных осложнений Местный и системный воспалительный ответ при ОП приводит к истощению жидкости с рвотой, снижению потребления  жидкости через рот, потере жидкости в третьем пространстве и увеличению незаметных потерь с потом и дыханием.   Замещающие жидкости при ОП может быть кристаллоидами, коллоидами или комбинацией того и другого. Предпочтительной кристаллической жидкостью  является лактат Рингера. На сегодняшний день нет чёткого согласования относительно идеального типа жидкости и режима для восстановления жидкости.  Цель  реанимации жидкости пациентка - достичь мочеиспускания ≥0,5 мл / кг / ч, целевого сердечного ритма <120 уд./ мин и поддерживать гематокрит от 35% до 44%, насыщение артериальной крови кислородом > 95%.

Питание при остром панкреатите

ОП приводит к быстрому метаболизму жиров и белков  из-за гиперкатаболического состояния. Пищевая поддержка   имеет целью обеспечить адекватное потребление калорий и модулировать  реакции  окислительного стресса на начальном этапе ОП, тем самым противодействовать катаболическим эффектам.  Предпочтительное питание - энтеральное.   Энтеральное питание поддерживает моторику кишечника, которая сохраняет барьерную функцию кишечника и впоследствии снижает риск вторичных инфекций - было высказано предположение, что инфекционные осложнения острого панкреатита возникают из-за бактериальной транслокации из кишечника, как следствие измененной моторики кишечника, бактериального роста и повышения кишечной проницаемости.   Энтеральное питание, по сравнению с общим парентеральным питанием, при ОП связано с лучшими клиническими результатами.  Немедленное пероральное кормление с введением мягкой диеты,   с низким содержанием жиров,   или полной  диеты  безопасно у пациентов с лёгким острым панкреатитом, с затихающей болью.                              Кормление  через рот при лёгком ОП без значительных рецидив боли   после начала повторного кормления обеспечивает    более короткую продолжительность госпитализации.   Однако раннее кормление   пациентов с рецидивами боли после раннего орального повторного кормления  увеличивает в их пребывание в больнице.
Доказано, что у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом энтеральное питание предпочтительнее   общего парентерального питания. Общее парентеральное питание связано со значительным увеличением местных и системных инфекционных осложнений, полиорганной недостаточностью и смертностью. Однако,   однозначных доказательств  в поддержку использования энтерального питания у всех  пациентов с тяжёлым острым панкреатитом нет.
Энтеральное питание может осуществляться  через назогастральный и назоеюнальный зонды. При тяжёлом ОП назогастральное кормление безопасно и имеет сопоставимые результаты с назоеюнальным кормлением. Рабочая группа по ОП Великобритании рекомендует применение энтерального пути для пищевой поддержки  у пациентов с тяжёлым ОП. Следовательно,   доказательства в поддержку использования энтерального питания у всех пациентов с тяжёлым ОП не   окончательны.

Антибиотикотерапия при остром панкреатите

При инфицированном панкреонекрозе изолированы грамотрицательные аэробные бактерии, анаэробы и грибы. Пенициллины, цефалоспорины первого поколения, аминогликозиды и тетрациклины неэффективны при ОП. Антибиотики, которые активны против грамотрицательных бактерий, такие как имипенем, клиндамицин, пиперациллин, фторхинолоны и метронидазол достаточно проникают в ткани и оказывают бактерицидное действие при инфицированном панкреонекрозе. По сравнению с другими внутривенными антибиотиками, карбапенемы связаны со значительным снижением смертности, в то время как использование имипенема значительно уменьшает заболеваемость инфицированным некрозом поджелудочной железы.
Есть веские доказательства того, что значительное снижение смертности у пациентов с ОП
достигается профилактическими антибиотиками. Кроме того, профилактические антибиотики не связаны со значительным снижением инфекционных осложнений некроза поджелудочной железы.

Хирургическое лечение   острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита может заключаться в хирургическом лечении желчекаменного ОП и хирургическом лечение осложнений ОП. Блок-схема суммирует лечение лёгкого острого панкреатита, включая случаи, чья этиология связана с желчными камнями.
У пациентов с лёгким острым желчнокаменным панкреатитом, которым показана холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия может сократить общее пребывание в стационаре. Для пациентов с высоким риском или с противопоказаниями для холецистэктомии, может быть достаточно ERCP и только эндоскопическая сфинктеротомия (ES). ES может уменьшить кратковременный риск второго приступа панкреатита как минимум на 50%.