Иммунология и биохимия

Детская нейтропения

Нейтропения клинически значимое состояние,  так как оно прямо связано  с повышенным риском инфекции.  Врачи, как правило, различают  вторичные нейтропении,  развивающиеся  при химиотерапии  злокачественных новообразований и не связанные с химиотерапией интоксикации костного мозга.

Этиология детской нейтропении  разнообразна, и включает доброкачественные  причины, такие как вирусные, наследственные и  хронические воспалительные заболевания, аутоантитела и злокачественные новообразования.

Нейтропения – состояние характеризующиеся  снижением количества нейтрофилов.  Для пациентов, возраст которых больше года,  различают три стадии нейтропении.

Мягкая  =  абсолютное содержание нейтрофилов  (АСН) 1000-1500 нейтрофилов/мкл

Умеренная = АСН  500-1000 -/мкл;

Тяжелая = АСН <500/мкл.

Где АСН = Лейкоциты (клеток/мкл) х (% нейтрофилов + % палочкоядерных)

 В педиатрии важно знать, что нормальные значения АСН зависят от возраста (табл.). Кроме того, у  3-5%  лиц  африканского населения АСН  в норме  лежит в диапазоне 1000-1500/мкл.

Таблица – Среднее и диапазон абсолютного содержание нейтрофилов у детей разного возраста в норме.

Возраст

Абсолютное содержание нейтрофилов  - среднее и диапазон х 103

Новорожденные

11.0 (6.0-26.0)

12 часов

15.5 (6.0-28.0)

24 часа

11.5 (5.0-21.0)

1 неделя

5.5 (1.5-10.0)

2 недели

4.5 (1.0-9.5)

1 месяц

3.8 (1.0-9.8)

6 месяцев

3.8 (1.0-8.5)

1-3 года

3.5 (1.5-8.5)

4 года

3.8 (1.5-8.0)

6 лет

4.3 (1.5-8.0)

8 лет

4.4 (1.5-8.0)

10-20 лет

4.4 (1.8-8.0)

  • 21 года

4.4 (1.8-7.7)

Взято у  Segel GB, Halterman JS. “Neutropenia in Pediatric Practice”. Pediatrics in Review.- 2008. - Vol. 29,№1.- P. 12-24.

 

 

Клиническое значение детской нейтропении

Лица с нейтропенией  подвергаются повышенному риску инфицирования. Наибольшая восприимчивость к инфекции  при АСН  ниже 500 нейтрофилов с / мкл,  длительной  нейтропении ниже 1000   и  при низком резерве восстановления  нейтрофилов.  Лица  с  верхним значением нейтрофилов   > 1000/мкл  имеют повышенный риск  инфекции по сравнению  с   общей популяцией.

Инфекции при вторичной нейтропении обычно включают нормальную флору колонизации кожи,  ротоглотки, бронхов, анального канала и влагалища. Грамотрицательные бактерии, вирусы, грибы и условно-патогенные микроорганизмы. Наиболее распространенными виновниками серьезных бактериальных инфекций  при детской нейтропении  являются  золотистый стафилококк и грамотрицательные виды.

Симптомы инфицирования  при легкой до умеренной  детской нейтропении  включают изъязвление слизистой оболочки, кожные инфекции (абсцессы, фурункулы), средний отит, и в конечном итоге серьезные бактериальные инфекций, такие как пневмония,

сепсис и менингит.  Обратите внимание, что  даже при наличии  инфекции, признаки ее наличия  незначительные,  воспалительные процессы во многом зависят от достаточного количества и функции нейтрофилов. Часто лихорадка остается единственным признаком инфекции.

 

 

Диагностика  детской нейтропении

Тщательный сбор анамнеза (истории)  и обследование пациента

История:

  • наличие и частота инфекций, в виде ангины, язв ротоглотки,  лихорадки, отита, респираторных симптомов  и кожных инфекций (целлюлит, абсцессы).
  • лекарства, что принимались, включая химиотерапевтические, антибиотики, противоэпилептические средства, анальгетики,
  • сердечнососудистых препараты и тиазидные  диуретики;
  • употребление токсичной пищи, в том числе алкоголя и соединений бензола;
  • семейная  история серьезных инфекций, нейтропении, гематологических заболеваний.

Физический осмотр:

  •  осмотр полости рта на предмет выявления гингивита, абсцессов, язв;
  • выявление лимфаденопатии  шейных, подмышечных, паховых, локтевых и подколенных лимфатических узлов;
  • гепатоспленомегалии.
  • оценка  показателей  роста.
  • Поиск отклонений на коже, в том числе пигментации, волос и  костей.

После  обоснованного  подозрения на детскую  нейтропению, необходимы дальнейшие исследования. Первый шаг направлен на  решение вопроса –  это изолированная  детская нейтропения или имеются признаки  недостаточности костного мозга, такие  как тромбоцитопения и анемия.

Предварительные шаги  включают

  • общий анализ крови, подсчет тромбоцитов;
  • лейкограмму с оценкой морфологии нейтрофилов.  

Соответствующие лабораторные исследования в контексте сохраняющейся или прогрессирующей более  2 недель детской нейтропении, включают:

  •  пробу Кумбса (прямой антиглобулиновый  тест)  для диагностики  ассоциированной гемолитической анемии;
  •  IgA, IgG, IgM;
  • антинейтрофильные антитела;
  • серологические исследования  на  вирусы,  в том числе вирус Эпштейна - Барра, цитомегаловирус, дыхательный  синцитиальный вирус, парвовирус, вирус иммунодефицита человека;
  • скрининг аутоиммунных или системных заболеваний – СКВ, включая  антинуклеарные антитела,  антитела к двух цепочечной ДНК, титр антител;
  • пищевые факторы, которые  могут способствовать нейтропении – скрининг с сывороткой и / или кровью содержания фолиевой кислоты и витамина  В12;
  • если подозревают врожденную детскую  нейтропению, провести  анализ ДНК на HAX1 мутации  для болезни Костманна и  ELA-2 мутации для спорадической тяжелой врожденной нейтропении.
  • Если детская нейтропения установлена, то периодически, три раза в неделю в течение шести-восьми недель определять абсолютное содержание нейтрофилов (АСН), чтобы выявить/исключить  циклическую нейтропению.
  • Если детская нейтропения является серьезной, связанной с признаками недостаточности костного мозга (тромбоцитопения, анемия), или длительная > 8 недель –   исследование аспирата костного мозга ± культуры, цитогенетика.

 Причины детской нейтропении

Острая кратковременная лейкопения и нейтропения у новорожденных и малышей чрезвычайно распространены. Независимо от диагноза, необходимо установить, является ли нейтропения временной или хронической. Перед тем, как заподозрить хроническую нейтропению, необходимы повторные определения количества клеток крови. Большинство переходных нейтропений, связанных с инфекцией в этой возрастной группе, разрешается в течение 1-2 недель. Средняя продолжительность нейтропении составляет всего 3,3 дня (диапазон 1-22 дня).   Средняя длительность абсолютной нейтропении < 500/мкл  - около 0,5 месяца с инфекционным эпизодом.
Этиологии детской  нейтропения разнообразна. Наиболее распространенной является приобретенная  нейтропения. Наиболее частой причиной преходящей депрессии нейтрофилов являются вирусные заболевания, в частности, вирус Эпштейна-Барра, респираторно-синцитиальный вирус  вирус гриппа А и В, гепатит, вирус герпеса человека, ветряная оспа, краснуха, корь и.
Другие причины приобретенной  детской нейтропении  включают
  • нейтропению, индуцированную лекарствами.
  • первичную аутоиммунную (у 5-15 месяцных младенцев, не связанную с рецидивирующими тяжелым инфекциями); несмотря на наличие гранулоцитарно-специфических антител, младенцы способны мобилизовать нейтрофилы в условиях инфекции,
  • вторичные аутоиммунные (например, СКВ),
  • хроническую идиопатическую нейтропению за счет уменьшения или неэффективного образования, секвестрации селезенкой при гиперспленизме,
  • иммунную нейтропению новорожденных (например: изоиммунная неонатальная нейтропения, связанная с материнскими антинейтрофильными антителами), и редко, пищевые, связанные с дефицитом фолата и В12.
Унаследованные причины  детской нейтропении встречаются реже, но часто более тяжелые. Они варьируют от доброкачественных семейных нейтропений к циклическим нейтропениям, которые  длится в течение 3-6 дней каждые 21 день, до редких генетических заболеваний, включая
  • тяжелую врожденнуюй нейтропению  -  нормальное созревание нейтрофилов  блокировано на стадии промиелоцитов; дебютирует  тяжелыми инфекциями в первый  месяц жизни ребенка, нет спонтанных ремиссий.
  • Синдром Швахмана Диамонд-Оски  -  в дополнение к нейтропении и, возможно, тромбоцитопении и / или анемии, у пациента имеется недостаточность  поджелудочной железы, метафизарные дизостозы (неоссифицированные хрящи метафизов  костей).

Что сказать родителям?

Родители должны знать, что они должны привести своих детей к врачу, если они лихорадят,  лихорадка при  нейтропении требует  неотложной медицинской помощи. Родители должны знать профилактику инфекций, в том числе гигиену полости рта, уход за кожей, и необходимость полной иммунизации. Наконец, потенциальные методы лечения, в том числе инъекции  гранулоцитарного колониестимулирующего  фактора (G-CSF,Филграстим)., следует обсудить с членами семьи, а также убедить в необходимости генетического консультирования, если есть показания.

ИС, заболевания

  • Вирус иммунодефицита человека в алгоритме тестирования взрослых и подростков
  • Поиск по сайту