Иммунология и биохимия

Околоплодные воды (амниотическая жидкость)

Околоплодные воды (амниотическая жидкость) - часть  системы жизнеобеспечения развития  плода в плодном пузыре. Она защищает эмбрион и помогает в развитии мышц, конечностей, легких и пищеварительной системы будущего младенца. Амниотическая жидкость вырабатывается через ~ 12 дней после зачатия. Сначала околоплодные воды состоят из воды, которая обеспечивается матерью, а  около 20 недель основным веществом становится  моча. эмбриона (рис.1).

 Физические характеристики

Внешний вид - прозрачная бледно-желтая жидкость

 Среда - слабощелочная (рН около 7,2)

 Удельный вес - 1,0069 - 1,008.

Состав околоплодных вод

Вода - 98%, 2% твердых веществ, таких как неорганические и органические соли, эмбриональный эпителий, белок и ферменты.

Как образуются околоплодные воды

 Амниотическая жидкость аккумулируется в плодном пузыре  (амниотическом мешке) и имеет два источника:

1. Мать: амниотическая мембрана фильтрует материнскую кровь

2. Плод

  •   Моча эмбриона
  • Секрет амниотического эпителия.
  • Диффузия из сосудов пуповины.
  • Перенос через кожу  
  • Секрет слизистой оболочки бронхов, слизистой оболочки рта и слюнных желез.

Циркуляция околоплодных вод

Циркуляция околоплодных водВ амниотическом мешке накапливаются околоплодные воды, образованные амниотической мембраной и отфильтрованные от   белков материнской крови. Затем околоплодные воды проглатывается плодом (П). Плод выделяет мочу (фетальная моча), которая снова поступает в амниотическую полость.

Объем амниотической жидкости:

Объем амниотической жидкости увеличивается с 30 мл на 10 неделе беременности до 350 - на 20 неделе, до 700-1000 мл на 37 неделе (табл. 1):

 

 Таблица 12 - Нормальный объем околоплодных вод

Недели гестации

 

Плод

(г)

Околоплодные

 воды (мл)

Плацента

(г) 

16

100

200

100

28

1000

1000

200

36

2500

900

400

40

3300

800

500

Функция околоплодных вод

Беременность:

1-й триместр (тр.) образует изолирующий мешок вокруг П, защищающий от внешних травм, ударов и температуры.

2-й тр. предотвращает прилипание П к его мембранам.

3-й тр. позволяет получать однородную среду, необходимую для роста П.

4-й тр. позволяет свободное перемещение П, необходимое для тренировки мышц 

Во время родов:

  • АЖ образует передний и задние мешки, наполненные водой.
  • Передний мешок,  как  клин, расширяет шейку матки 
  • После разрыва мембраны АЖ служит в качестве смазки для прохождения ребенка  через родовые пути
  • Защита от инфицирования благодаря бактериостатическим свойствам околоплодных вод.

Клиническое значение околоплодных вод

  • Скрининг возможных аномалий развития П (сывороточный а-фетопротин). 
  • Оценка состояния околоплодныых вод (индекс амниотической жидкости). 
  • Оценка зрелости   легких  П (отношение лецитин/сфингомиелин, l/S). 
  • Диагностика и контроль за родами. 
  • Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек (проверка достоверности). 
  • Диагностика аномалий хромосом П (синдром Дауна, синдром Эдварда и др.) 
  • Исследования ДНК для диагностики отдельных нарушений генов.

Биохимические показатели околоплодных вод (табл.2) 

 Таблица 2 - Показатели химических тестов исследования амниотической жидкости

Тесты на благополучие и зрелость П

Тест

Нормальные показатели на срок

Значение

Билирубин

0.025 мг/100 мл

Гемолитические заболевания плода

L/S отношение

(лецитин/сфингомиелин) 

2.0

Зрелость легких плода (зрелость сурфактанта)

Фосфатидилглицерол

Присутствие

 Зрелость легких плода (показатель сурфактанта)

Креатинин

1.3 -4.0 мг/100 мл

Возраст плода

Альфа-фетопротеин

(АФП)

4.0 мг/100 мл

Нарушения нервной трубки

 

Оценка объема амниотической жидкости

Определение индекса амниотической жидкостиКлиническая оценка  объёма околоплодных вод ненадежна. Поэтому использую показатели, определяемые при УЗИ, -  распределения жидкости  в плодном пузыре беременной женщины: 

- максимальный  вертикальный карман (MVP или DVP, в см., рис. 1).

- индекс амниотической жидкости (AFI) . Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) - сумма показателей DVP в каждом из четырех квадрантов околоплодного пузыря (рис.1). Индекс амниотической жидкости более чувствительный показатель околоплодных вод на протяжении всей беременности. 


Аномалии околоплодных вод 

  •  Маловодье:

МаловодьеОпределяется как сниженный объем амниотической жидкости,   индекс амниотической жидкости
 5 см или менее или самый глубокий вертикальный карман <2 см.(Рис.2)

  • Многоводие:

МноговодьеОпределяется как чрезмерное количество амниотической жидкости - 2000 мл или
больше. AFI> 25 см или самый глубокий вертикальный карман > 8 см (Рис.3)..

Его можно разделить на:

 Мягкое: DVP 8-11 см.

Умеренное: DVP 12 -15 м.

Тяжелое: DVP > 16 cм

Условия и причины возникновения многоводья околоплодных вод 

  • Идиопатические (неизвестные)
  • Аномалии плода
  • Диабет
  • Многоплодная беременность
  • Иммунные / не иммунные отеки 
  • Внутриутробная инфекция
  • Плацентарные гемангиомы 

Аномалии плода и многоводье 

  • Проблемы с глотанием и всасыванием в кишечнике
  • Повышенная транссудация жидкости: анэнцефалия, расщепление позвоночника
  • Увеличение мочеиспускания: анэнцефалия (отсутствие антидиуретического гормона, стимуляция центров мочеиспускания)
  • Снижение объема вдоха 

 Симптомы   многоводья

Мать

  • Одышка
  • Боль в животе
  •  Схватки - преждевременные роды
  • Снижение восприятия движений плода
  •  Отслойка плаценты.
  • Дисфункция матки.
  • Послеродовое кровотечение.
  • Аномальное отношение  L / S.

Плод 

  •  Прогноз ухудшается при более тяжелом многоводьи и врожденных аномалиях
  •  Пороков развития плода - 15-20%
  • Досрочные роды
  • Возможен диабет
  • Выпадение пуповины
  • Отслоение плаценты

Маловодье

Условия и причины возникновения маловодья околоплодных вод

Плод 

  • Пороки развития(50%)
  • Хромосомные аномалии
  • Врожденные аномалии
  • Задержка внутриутробного развития Внутриутробная гибель плода
  • Переношенная беременность 

Плацента 

  • Хроническое отслоение
  • Синдром фето-фетальной трансфузии
  • Биопсия ворсин хориона 

Мать

  • Преэклампсия
  • Хроническая гипертензия

Лекарства

  • Ингибиторы простагландин синтетазы
  • Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

Идиопатические

 

Какие проблемы могут возникнуть при маловодьи?

Маловодье, встречающиеся в течение первого и второго триместров, чаще вызывают серьезные осложнения, чем когда это происходит во время третьего триместра.  

  • Врожденные дефекты: плода или полное отсутствие каких-либо внешних или внутренних органов у новорожденных (дисплазия тазобедренного сустава, нога в клубе) 
  • преждевременные роды
  •  выкидыш: смерть ребенка в матке до 20 недель беременности 
  • мертворождение: смерть ребенка в матке после двадцати недель беременности 
  • смерть ребенка вскоре после рождения  

Маловодье, возникающее в течение третьего триместра, может привести к следующим проблемам:

  •  Ограничения роста плода 
  •   Сжатие пуповины во время родов или во время рождения (пуповина отвечает за перенос кислорода и пищи плоду, поэтому его сжатие предотвращает возможность ребенка получать достаточное питание и кислород) 
  • Кесарево сечение (хирургический метод для выведения ребенка через разрез в животе матери и матке)