Содержание:
Оральный антикоагулянт (принимается в таблетках) варфарин (он же кумадин) является антагонистом витамина К и широко используется для предотвращения венозного тромбоза. Действие варфарина: ингибирует (подавляет) посттрансляционное карбоксилирование факторов свертывания II, VII, IX и X. Недостаток карбоксильных групп в молекулах II, VII, IX и X факторов коагуляции снижает способность этих факторов к взаимодействию с фосфолипидными мембранами активных тромбоцитов и тканевого фактора. Фарфарин назначают на продолжительное время, месяцы, иногда годы, чтобы предотвратить рецидив образования тромбов.
Общие клинические показания к применению варфарина
фибрилляция предсердий, наличие искусственных клапанов сердца, тромбоз глубоких вен и легочной эмболии (тромб образуется в венах ноги и переносится с током крови в легкие). Варфарин (требуется контроль МНО) используется и при лечении антифосфолипидного синдрома, а иногда и сердечных приступов.
Доза
Доза применения варфарина должна быть такой, которая обеспечивает поддержание баланса между предотвращения образования сгустков и чрезмерным кровотечением. Для поддержания такого баланса необходим тщательный контроль состояния системы свертывания крови по внешнему и общему пути. Тест, который отражает уровень факторов внешнего пути свертывания крови, называют протромбиновое время (ПТВ, PT — prothrombin time). ПТВ (PT) — время образования сгустка цитратной плазмой, к которой добавляют комбинацию тканевого фактора (FT, в концентрации, превышающей физиологическую), фосфолипида и хлорида кальция. Комбинация тканевый фактор / фосфолипид называется тромбопластином.
При терапии варфарином из-за нарушения синтеза II, VII, IX и X факторов в печени ПТВ (PT) удлиняется, время образования сгустка в пробирке с плазмой, куда добавляют тромбопластин, удлиняется. ПТВ (PT) не изменяется при недостатке других факторов свертывания, например, фактора VIII и фактора IX у пациентов с гемофилией. Тромбопластин получали и получают из разных источников. ПТВ (PT), определенное у одного и того же человека с использованием разных тромбопластинов — разное, что исключает ведение пациента на эффективной и безопасной дозе фарфарина, контроле дозы в лечебном учреждении любого государства.
Показатель МНО в крови
С целью стандартизации ПТВ (PT) и, естественно, стандартазации контроля актикоагулянтнрой терапии, был введен показатель МНО (международное нормализованное отношение, international normalized ratio — INR)
Смысл введения МНО (INR) заключается в том, что различия между тромбопластинами учитываются путем его расчета:
МНО (INR) = [ПТВ пациента/ СНПТВ (MNPT) ] мич.
МНО (INR) не имеет единиц (это отношение) и определяется точностью до одной десятой.
Первый шаг расчета МНО — «нормализовать» ПТВ (РТ) путем сравнения его со средней нормального протромбинового времени ( СНПТВ, MNPT) — средним геометрическим протромбинового времени здорового взрослого населения.
На втором этапе это отношение возводится в степень МИЧ (ISI), или международный индекс чувствительности, известный для использованного в тесте тромбопластина. МИЧ (ISI) — является функцией используемого лабораторией тромбопластина. МИЧ — показатель стандартизации тромбопластина в соответствии с требованиями ВОЗ.
Нормальные показатели МНО
Нормальное МНО (INR), как правило, имеет значение от 0,9 до примерно 1,1. На фоне терапии варфарином, значение МНО (INR) поддерживают между 2 и 3,5 в любой больнице , куда будет обращаться пациент.
В таблице отражены эффективные (нижняя граница) и безопасные (верхняя граница) диапазоны значений МНО (INR) при разной патологии (ВОЗ)
| Патология | МНО (INR) диапазон |
| Оптимальный терапевтический диапазон МНО (INR) | От 2.0 до 3.0 (целевое, INR — 2.5) |
| Терапевтический диапазон для пациентов групп высокого риска — антифосфолипидный синдром с предыдущей артериальной или • венозной тромбоэмболией | Диапазон МНО, INR умеренной интенсивности (МНО, INR 2,0-3,0), но не выше (МНО , INR 3,0-4,5) |
| Тромбоз глубоких вен ноги (ТГВ) | МНО, INR диапазон от 2.0 до 3.0 (целевое МНО, INR 2.5) |
| Тромбоз легочной артерии (ТЛА) | МНО, INR диапазон от 2.0 до 3.0 (целевое МНО, INR 2.5) |
| Пациенты с фибрилляцией предсердий и отсутстви ем острого коронарного синдрома в предыдущем году | Скорректированная доза, терапия только варфарином без аспирина, диапазон МНО, INR от 2,0 до 3,0 (целевое МНО, INR 2,5), |
| Механический митральный клапан | МНО, INR целевое 3.0 (диапазон 2.5-3.5) |
| Интенсивная терапия варфарином у
Пациентов с двойным механическим клапаном или с дополнительными факторами риска Механические клапаны сердца — оба аортальный и митральный) |
МНО, INR целевое 3.0 (диапазон 2.5-3.5) |
| Биопротез митрального клапана клапан I | Целевое МНО, INR, 2.5; (диапазон 2.0-3.0) Продолжительность варфариотерапии первые три месяца после протезирования. |
| Профилактика рецидива ТГВ у| беременных женщин | Послеродовая профилактика в течение 6 недель с профилактической или средней дозы низкомолекулярным гепарином или варфарином, МНО, INR от 2,0 до 3,0, |
При длительных курсах лечения доза варфарина должна поддерживать целевое МНО 2,5 (диапазон МНО, 2,0-3,0).
Продолжительность курсов варфаринотерапии
Для пациентов с ТГВ (или ТЭЛА — томбоэмболия легочной артерии) среднего на переходного (обратимогго) фактор риска, лечение варфарином в течение 3 месяцев .
Для пациентов с неспровоцированной ТГВ или ТЭЛА лечение варфарином рекомендуется не менее 3 месяцев. После 3 месяцев терапии, необходимо оценить соотношение риск-польза долгосрочного лечения для каждого конкретного пациента.
Для пациентов с двумя эпизодами неспровоцированного ТГВ или ТЭЛА, рекомендуется. длительное лечение варфарином Для пациента, который получает долгосрочное лечение антикоагулянтом, необходимо периодически пересматривать соотношение риск-польза продолжения такого лечения.