Иммунология и биохимия

Ветряная оспа. Дети и взрослые

Если это ветряная оспа, то… 

Ветряная оспа или ветрянка обычно начинается с  мягкой лихорадки, недомогания и болей в мышцах (продром). Другие продромальные симптомы могут включать фарингит, раздражительность и отсутствие аппетита. Эти симптомы проявляется более выражено у подростков и взрослых, чем у детей, у которых  продром может отсутствовать. Высыпания обычно происходят в течение 24 часов после продрома. Лихорадка (ниже  39°С) может сохраняться, сопровождать сыпь  и иметь тенденцию к снижению при замедлении новых высыпаний. Другие обычные симптомы   включают зуд, который может быть тяжелым, и головную боль.

 Сыпь

Изменение    морфологии сыпи при  ветрянкеПосле продромальных симптомов происходит высыпание зудящих, эритематозных (красных) пятен и папул. Через 12-14 часов папулы, как правило, превращаются  в пузырьки (везикулы) с прозрачной серозной жидкостью, окруженной узким красным ореолом, создающим впечатление «капель росы на лепестке розы». Количество везикул может варьироваться от нескольких до нескольких сотен.  Везикулы, как правило, подсыхают от центра кнаружи, что приводит к появлению    углубления в центре - формирование вдавления, пупка, пупкование везикул (рис.1). 

Полиморфная сыпь при ветрянке

Отличительная черта ветряной оспы - одновременное наличие сыпи   трех стадий: красные пятна, волдыри и струпья (сыпь полиморфная). Новые высыпания продолжают появляться в течение 3-5 дней. Обычно в течение 6 дней поражения  покрываются корками   и заживают через 1-2 недели, не оставляя постоянных рубцов, если не возникает вторичная инфекция. Высыпания на коже начинаются с границы роста волос на голове,   лице, затем распространяется на туловище и конечности с наибольшей концентрацией на туловище. На конечностях поражения, как правило, концентрируются скорее в верхней части, чем в нижней. Везикулы часто появляются на слизистых оболочках  рта и глотки, конъюнктивы, трахеи, влагалища и прямой кишки, быстро разрываются, образуя мелкие язвы, которые заживают без образования струпьев. Сыпь часто бывает более выраженной,   поражения могут быть сливающимися, особенно в складках кожи (рис. 2).

Методы лабораторной диагностики

Диагноз ветряной оспы обычно ставят на основе истории и характера сыпи.  Если диагностика затруднена  или высыпания являются нетипичными, например, у пациентов с ослабленным иммунитетом, тогда рекомендуется лабораторное подтверждение. Используемые тесты  -  мазок Тцанка (наличие светового микроскопа)  или определение  ДНК VZV (варицелла зостер вирус) с помощью  метода прямой иммунофлюоресценции - ПИФ (моноклональные антитела к антигену вируса, меченые флюоресцеином  (флуюоресцентный микроскоп), или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материал для  исследования -   соскобы кожи из основания везикул и везикулярная жидкость.

   Положительный тест Тцанка  при  ветряной оспе

Мазок Тцанка позволяет выявить многоядерные эпителиальные гигантские клетки с характерными внутриядерными включениями    (рис3). Этот тест не является специфическим, так как  эти клетки типичны как для инфекции VZV, так  и HSV (вирус простого герпеса). Поэтому при дифдиагностике простого герпеса и вируса варицелла зостер   чаще используют ПЦР (доступна практически повсеместно). 

Дополнительное тестирование включает вирусную культуру и серологию. Вирусная культура, хотя и очень специфическая, но чтобы получить результат потребуется 1-2 недели. Существуют многочисленные серологические тесты (определение ангиген специфических IgM и IgG), но они, как правило, менее специфичны и чувствительны, чем ПЦР или ПИФ. Поскольку метод ПЦР широко доступен и дает очень специфические и чувствительные результаты из массива клинических образцов, это самый надежный метод подтверждения инфекции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 

Дифференциальная диагностика ветряной оспы включает:  вирус простого герпеса,    контактный дерматит,    лекарственная сыпь, везикулезный риккетсиоз, укусы насекомых и чесотку.

  • Распространенный вирус простого герпеса может имитировать ветряную оспу, но у простого герпеса обычно преобладают локализованные скопления  везикул одинакового размера в первичной области инфекции. Вирусная экзантема рук, ног и рта поражает нижнюю часть конечностей и слизистую оболочку полости рта.
  • Контактный дерматит не имеет продрома   ветряной оспы, и поражения менее вероятны на туловище, чем на конечностях.
  •  При лекарственной сыпи появление нескольких типов поражений встречается редко.
  • Везикулезный риккетсиоз связан с начальным поражением на месте клеща.
  • Укусы насекомых связаны с  образованием волдырей, обычно   на конечностях.
  • Чесотка, которая имеет хроническое развитие повреждений, имеет тенденцию возникать в складках тела и связана с линейными норами.

Кто находится в опасности заболеть ветрянкой?

Ветряная оспа – заболевание, распространенное во всем мире. Большинство случаев происходит в детстве; 98% взрослого населения  планеты сероположительны, они переболели ветрянкой. VZV  поражает 90% невакцинированных детей в возрасте до десяти лет.

Причина ветрянки 

Вирус ветряной оспы (VZV, вирус герпеса человека 3) является возбудителем двух разных клинических проявлений-ветряной оспы (ВО) и опоясывающий лишай.

ВО - очень заразная болезнь. Передача вируса происходит путем контакта с аэрозольными каплями   секретов носоглотки или везикулярной

 Инкубационный период ветрянки

жидкости из поражений кожи инфицированного человека. Вирус проникает в слизистую оболочку верхних дыхательных путей и реплицируется в местной лимфоидной ткани (рис.4). Через 4-6 дней небольшая первичная виремия приводит к распространению макрофагов и дендритных клеток в печень, селезенку и других органы, где происходит повторная репликация - 10-12 дней после заражения. В это время возникает значительная вторичная виремия, которая приводит к распространению вируса на кожу. Средний инкубационный период для инфекции ветряной оспы составляет 14-16 дней. Период зараженности  длится от 48 часов до начала появления сыпи  и до  ее полного заживлеия. 

Системные последствия и осложнения

Наиболее частым осложнением ВО у здоровых детей является вторичная бактериальная инфекция  кожи, обычно вызванная стрептококком или стафилококком. Суперинфекция может проявляться в виде целлюлита, импетиго, рожи, фурункулов или буллезных поражений. Первичная инфекция, осложненная стрептококковой инфекцией группы А, ассоциируется с миозитом, некротизирующим фасцитом и синдромом токсического шока. Бактериальная инфекция часто приводит к образованию рубцов, но редко приводит к септицемии. Неврологические осложнения встречаются менее чем в 1 из 1000 случаев, но включают энцефалит, острую мозжечковую атаксию, синдром Рейе, поперечный миелит, васкулит и синдром Гийена-Барре. Синдром Рея встречается редко, поскольку аспирин больше не рекомендуется для детей с ВО и другими вирусными инфекциями.                                                                                                      Первичная ВО у взрослых имеет тенденцию вызывать более серьезные клинические синдромы, больше осложнений и увеличение числа поражений кожи. Пневмония может развиться у взрослых людей, обычно в течение 6 дней после начала сыпи. Показатели смертности у взрослых с пневмонией ВО высоки, причем смертность составляет у 10% иммунокомпетентных и у 30% лиц с ослабленным иммунитетом. Другие редкие осложнения, которые могут возникнуть, включают миокардит, гломерулонефрит, панкреатит, гепатит, аппендицит, орхит, артрит, неврит зрительного нерва и кератит. Пациенты с историей злокачественности, стероидной или иммуносупрессивной терапией, ВИЧ-инфекции или трансплантации   органов восприимчивы к системному вовлечению ветряной оспы. Иммунокомпрометированные особы, у которые заболевают  ВО, имеют больше осложнений и более высокую смертность. Этот подтип пациентов может иметь постоянное появление везикул в течение нескольких недель, их количество может быть значительным, а содержимое пузырьков геморрагическим. Иммунокомпрометированные индивидуумы более восприимчивы к развитию пневмонии и широко распространенным заболеваниям с   ДВС синдромом. Инфекция ветряной оспы у беременных женщин может вызвать широкий спектр аномалий плода, начиная от бессимптомной латентности и заканчивая серьезными врожденными дефектами. Риск врожденных аномалий является наибольшим, когда материнская инфекция возникает в первом триместре. Врожденные дефекты включают в себя гипоплазию конечностей, атрофию коры головного мозга, рубцовые поражения кожи, аномалии глаз, психомоторную задержку и низкий уровень рождаемости. По оценкам, общий риск эмбриопатии составляет около 2% после первичной материнской инфекции в первые 20 недель беременности.

Поиск по сайту