Иммунология и биохимия

Тяжёлый острый панкреатит (ТОП)

Вступление

Острый панкреатит  (ОП) - самоограничивающееся заболевание с  умеренным отёчным интерстициальным воспалением,    ОП тяжёлого типа протекает с локальным некротическим воспалением и системными осложнениями.       Многие пациенты, первоначально идентифицированные как имеющие лёгкий ОП, в течение начального периода заболевания прогрессируют до тяжелого острого панкреатита (ТОП).    При значительном  прогрессе в понимании патофизиологических механизмов раннего периода ОП у человека,  остаются известными процессы, приводящих к некрозу (Нз) клеток ацинуса и распространению некротизирующего воспаления вследствие нарушения микроциркуляции на  ткани поджелудочной железы (ПЖ) в первые  48-72 ч. Лечение ОП человека   эмпирическое,    мнения  относительно медицинских и хирургических вмешательств - противоречивы.

Характер воспаления  

Реакция ткани ПЖ на некроз клеток ацинуса приводит к синтезу и секреции провоспалительных цитокинов, хемокинов и других биологически активных соединений.  Активируются   локальные макрофаги,  а их цитокины   привлекают   и активируют нейтрофилы (ПЯЛ)  - иммунные  клетки первой линии в защите и ограничении повреждения ткани ПЖ.  Воспалительные медиаторы высвобождаются   в основном клетками ПЖ  и     через лимфу,   воротную вену и систему  кровеносных сосудов печени попадают в общий кровоток.  Лёгкие являются первыми, кто получает кровь, обогащённую активированными ПЯЛ, цитокинами и другими биологически активными соединениями.   Уровни цитокинов в крови и лимфе тесно связаны с тяжестью заболевания и выраженностью синдрома мультиорганной недостаточности.  Локальные воспалительные цитокины в высоких концентрациях обнаруживаются в портальном и висцеральном кровообращении, а в системном кровотоке противовоспалительные цитокины преобладают над воспалительными. При тяжёлом остром панкреатите компенсаторный противовоспалительный ответ снижает иммунокомпетентность. Пациенты с тяжёлым острым пакреатитом  имеют ослабленный иммунный ответ, сниженное  количество  Т-клеток, что рассматривается как основной фактор развития локальной инфекции и мультиорганной недостаточности при ТОП.  Кишечная проницаемость постепенно увеличивается в течение тяжелого острого панкреатита, достигая максимума в конце первой недели. 

 Клиническое течение тяжелого острого панкреатита.

Около 70% - 80% ОП протекает в лёгкой форме и ассоциируется только с минимальными нарушениями функций органов. Первыми клиническими признаками  ОП являются боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, часто иррадиирущие в середину спины. Клиническое улучшение может быть достигнуто легко путём замены жидкости, обезболивания и восстановления регулярного приёма пищи. Первые 2-4 дня после появления симптомов ОП являются наиболее важными. В этот период у 15-25% пациентов с ОП проявляется тяжёлое течение заболевания. Ранний  период  ОП характеризуется исходным гиповолемическим состоянием. При тяжёлом остром панкареатите гипотония или даже шок возникают как следствие перемещения богатых белком жидкостей в ПЖ, забрюшинное пространство и брюшную полость. Первоначально синдром системного воспалительного ответа вызывает гипервоспалительную реакцию, проявляющуюся системными дисфункциями лёгких, почек, сердечно-сосудистой системы и внутренних отделов кишечника. Острые скопления жидкости, возникающие на ранних стадиях ОП, не имеют чётко выраженной стенки и, как правило, имеют перипанкреатическое расположение и обычно проходят без осложнений, но могут развиться в псевдокисты или абсцессы ПЖ. Острые скопления жидкости редко требуют дренажа. Около 60% -70% их проходит спонтанно и не связано с системой протоков ПЖ (табл.1)

 Таблица 1 - Клиническое течение ОП / ТОП

Клиника

Патофизиологический процесс

Ранняя:1-10  дней  после госпитализации

 

Гиповолемия, боль в животе

Секвестрация жидкости, освобождение про- и антивоспалительных цитокинов

Эндотоксины в крови

Ранний тяжелый острый панкреатит  около   20% ОП

Дисфункция лёгких и почек

Кровообращение

Освобождение вазоактивных соединений

Печень

Нарушение свёртывания крови  

Кишечник

Транслокация эндотоксина и бактерий

Позднийтяжёлый пакреатит > 2 недель после госпитализации

 

Транслокация бактерий

 Локальные и системные септические осложнения

 Компенсаторный противовоспалительный синдром (CARS)

Инфицированный Нз,

Стерильный панкреонекроз

Антивоспалительная реакция Иммуносупрессия

.РАННИЙ ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Примерно у 20% пациентов с ТОП  через 72 ч после начала заболевания, выявляется недостаточностью органов – одного или нескольких. Несмотря на применение режима максимальной интенсивной терапии, 30-50% пациентов с ранним  ТОП не сразу реагируют на лечение в отделениях интенсивной терапии, сохраняется дисфункция органов многих систем. Пациенты, страдающие синдромом ранней и устойчивой полиорганной недостаточности имеют высокий риск смертности.   Тяжёлая органная недостаточность в течение первой недели после начала ОП  и до какого-либо вмешательства тесно связана с клинически значимой инфекцией ПЖ, которая возникает через две недели. Синдром ранней полиорганной дисфункции  очевидно, запускает дополнительные механизмы, которые превращают бактериальную транслокацию в клинически выраженный сепсис. Недостаточность  2-х органов с ранним началом - основной фактор  риска смерти. Ранняя смертность в первые 6-10 дней ТОП обусловлена синдромом тяжелой воспалительной реакции (SIRS), связанным с синдромом ранней мультиорганной недостаточности. Ранняя смертность  составляет   42%- 60% .

  Некроз  и инфекции

Таблица 2 - Раннее прогнозирование инфицированного некроза, инфицированного некроза + множественной мультиорганной дисфункции  и смерти с использованием биохимических параметров

Порог отсечения            (%) 

   Чувствительность

Специфичность (%)

Точность (%)

Прогнозирование инфицированного некроза

ПКТ

>1.4 нг/мл

75

68

69a

СРБ

>400 мг/л

29

92

76

Прогнозирование инфицированного некроза   и синдрома мультиорганной дисфункции

ПКТ

>3.8 нг/мл

80

93

92a

СРБ

>410 мг/л

35

93

87

Прогнозирование смертности

ПКТ

>3.8 нг/мл

82

88

88a

Прогнозирование инфицированного некроза   и синдрома мультиорганной дисфункции и смертности

ПКТ

>3.8 нг/мл

76

94

92a

СРБ

>400 мг/л

35

92

84

ПКТ - прокальцитонин, СРБ - С реактивный белок

В течение первой недели после начала ОП примерно у 20% пациентов  наблюдается грубое разрушение ПЖ  некрозом. Развитие Нз ПЖ сопровождается увеличением локальных и системных осложнений со стороны органов, повышая смертность по сравнению с пациентами с интерстициально-отёчным панкреатитом.  Данные вскрытия и результаты Алгоритм диагностики и принятия решений при ТОПхирургического вмешательства подтверждают, что более 80% смертей связаны с наличием некрозов. Наибольший риск локальных и системных осложнений наблюдается у пациентов с  некрозом более чем 50% ПЖ (магнитно-резонансная томография  или компьютерная томографии с усилением контраста). У пациентов со стерильными    некрозами ПЖ  > 50%) клинически проявляются признаки сепсиса, в том числе дисфункция органов, септическая лихорадка, лейкоцитоз, гипердинамическое состояние сердечно-сосудистой системы и нарушение моторики кишечника. Отличить клиническую инфекцию от распространённого стерильного Нз, используя критерии сепсиса, трудно. Важными факторами, влияющими на течение заболевания и  его клиническую тяжесть, являются   возникновение и степень некротического процесса жировой ткани в экстрапанкреатических забрюшинных пространствах, включая  жир брыжейки тонкой и толстой кишки, ободочной  кишки, околопочечный жир.                                                                                                                                                                                    Инфекция ПЖ включает инфицированный некроз, абсцесс поджелудочной железы и инфицированные псевдокисты. Бактериологический анализ пункционных аспиратов или интраоперационных мазков выявляет преимущественно грамотрицательные микробы, происходящие из кишечника. У 5-15% инфицированных некрозов   присутствуют виды кандида. Пациенты с кандида имеют более высокую смертность и  более  выраженные системные осложнения, чем пациенты без кандидозной инфекции некрозов. Последние данные о рутинном применении профилактических антибиотиков свидетельствуют о том, что применение антибиотиков способствует развитию кандидозной инфекции и изменению бактериального спектра инфицированных некрозов с увеличением частоты грамположительных инфекций.  Диагностику инфекции осуществляют путем микробиологического анализа мазков  аспиратов, взятых тонкой иглой из некротической области (под контролем  КТ), Тонкоигольная пункция (ТИП) - безопасная процедура для выявления бактерий и проведения соответствующей терапии. В таблице 2 отражены пороги отсечения  при раннем прогнозировании инфицированного Нз, инфицированного Нз + множественной мультиорганной дисфункции  и смерти с использованием биохимических параметров - прокальцитонина (ПКТ) и СРБ. На рисунке отражен алгоритм диагностики и терапии ОП и ТОП.