Иммунология и биохимия

У ребенка понос

Понос - это прежде всего потеря организмом жидкости и солей - обезвоживание, дегидратация, которая является основной причиной смертности среди младенцев. Поэтому  первая и неотложная помощь ребенку при поносах направлена на предотвращение обезвоживания путем  введения  ему воды и солевых растворов - регидратация.  В зависимости от  тяжести состояния  ребенка регидратация проводится через рот -оральная дегидратация, ее вариант -  через зонд и внутривенная. Ниже изложены принципи проведения дегидратации, принятые  всемирной организацией здравохранения (ВОЗ) и Международным чрезвычайным детским фондом ООН (ЮНИСЕФ).

  • Регидратация у взрослых и детей

Оральная регидратационная терапия (ОРТ) - это введение соответствующих растворов через рот для предотвращения или устранения обезвоживания при диарее.  ОРТ является экономически эффективным методом ведения острого гастроэнтерита, снижает требования  к госпитализации. 

Растворы для пероральной дегидратации  содержат  определенные количество важных солей, потерянных при диарее со стулом. В соответствии с новыми рекомендациями ВОЗ и ЮНИСЕФ  в новом препарате для ОРТ снижено   содержание натрия и  глюкозы (снижена осмолярность препарата) с целью уменьшения рвоты, меньшего выхода кала, меньшей вероятности гипернатриемии  и уменьшения потребности во внутривенных введениях (табл.)

Солевой состав раствора для пероральной регидратации (ОРТ)

Натрий

75 ммоль/л

Хлориды

65 ммоль/л

Глюкоза

75 ммоль/л

Калий

20 ммоль/л

Цитрат натрия

10 ммоль/л

Общая осмолярность

245 ммоль/л

ОРТ противопоказана на начальном этапе лечении тяжелого обезвоживания, а также у детей с кишечной непроходимостью, частой и постоянной рвотой (более четырех эпизодов в час), и болезненном состоянии полости рта -  умеренная или тяжелая молочница (кандидоз полости рта). В этих случая введение раствора через   назогастральный зонд  потенциально может спасти жизнь, когда внутривенная регидратации  не возможна и пациент транспортируется в учреждение, где такая терапия может быть проведена.

  • Дополнительная терапия цинком, поливитаминами и минералами у детей

Дефицит цинка широко распространен среди детей. Терапия цинком в качестве дополнения к ОРТ  улучшает общее состояние, но что еще более важно снижает диарею.

  • Рекомендация для всех детей с диареей - 20 мг цинка в день в течение 10 дней.Младенцы в возрасте от 2 месяцев и младше должны получать 10 мг  цинка в день в течение 10 дней.

Сульфат цинка в рекомендуемых дозах снижает заболеваемость диареей в течение следующих 3 месяцев, и уменьшает смертность на 50%. Цинк  более важен в лечении диареи у недоедающих детей и при постоянной диарее. ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют терапию  цинком  для детей с диареей независимо от типов диареи.

  • Все дети с упорной диареей должны получать дополнительные мультивитамины и минералы, в том числе магний, каждый день в течение 2 недель. Подходит местные доступные коммерческие препараты; таблетки необходимо предварительно растереть. Необходимо обеспечить максимально широкий спектр витаминов и минералов в пределах возможного, в том числе не менее двух рекомендуемых суточных доз фолиевой кислоты, витамина А, цинка, магния и меди (ВОЗ, 2005) - табл.1. 

Таблица 1 - Рекомендуемая дневная норма  для годовалого ребенка 

Фолиевая кислота

50 мкг

Цинк

20  мг

Витамин  A

400 мкг

 

Медь

1 мг

Магний

80 мг

  • Питание

Практика голодания более  4 часов  должна быть применена для тех,  у кого нет признаков обезвоживания;  кормление  должно быть начато немедленно после коррекции умеренного и тяжелого обезвоживания, коррекция обычно занимает 2-4 часа, используя ОРТ или внутривенную регидратацию.

Грудные младенцы и дети должны  получать пищу даже на этапе регидратации. Тем не менее,  для детей на  не грудном вскармливании, обезвоженных детей и взрослых - первый приоритет  - регидратация, которая может быть достигнута в течение 2 - 4 часов.

 Относительно диеты ВОЗ и ЮНИСЕФ дают следующие  указания для взрослых и детей, если возраст не указан.

  • Соответствующие возрасту диету, независимо от используемой жидкости для ОРТ. 
  • Часто малыми порциями в течение дня (шесть кормлений / день), особенно для младенцев и маленьких детей.
  • Богатая энергией и микроэлементами смешанная пища (зерно, яйца, мясо, фрукты и овощи). Увеличение потребление энергии после диареи в зависимости от переносимости.
  • Младенцы требуют более частого кормления грудью или специальными смесями -  разведения излишни. Старшие дети и взрослые должны получать свою обычную еду и напитки. Детям, особенно маленьким детям, после прекращения диареи следует предусмотреть дополнительное питание для того, чтобы они не отстали в росте 
  • Избегайте: консервированных  фруктовых соков, они гиперосмолярны  и усиливают диарею.

Лечение острой диареи у взрослых и детей в домашних условиях

Более мягкие и не осложненные случаи не дизентерийной  диареи у взрослых и детей можно лечить в домашних условиях, независимо от этиологического фактора.

Принципы самолечения 

  • Поддержание достаточного потребления жидкости. 
  • Употребление твердой пищи -  следует руководствоваться аппетитом у взрослых; небольшие, но более частые приемы пищи для детей. 
  • Антидиарейные препараты с лоперамидом (гибкая доза согласно частоте позывов) может уменьшить диарею и сократить продолжительность. 
  • Следует  дома сохранять несколько пакетиков для ОРТ и таблетки цинка, если в семье есть дети в возрасте до пяти лет   для  домашней терапии, как только начинается понос. 
Рецепт приготовления  солевого раствора  в домашних условиях
  • Одна чайная ложка соли вровень с краями. 
  • Восемь чайных ложек сахара вровень с краями. 
  • Один литр кипяченой или очищенной воды 
  • По возможности  в аптеке купить Нумана Электролит - дозировка смеси отражена в таблице 2.
  • Рекомендуемые дозы Хумана Электролита в зависимости от возраста пациента
    Возраст Суточная доза Количество приемов
    Дети от рождения до 1 года

     50 - 100 мл/кг (200 -600 мл до 3-х месяцев, 300-700 мл до 5 месяцев; 375 - 1200 мл до года)

    3 - 8 раз в сутки
    Дети от 1 года до 18 лет 50 -100 мл/ кг массы тела  2- 8 приемов, по 200 мл на прием
    Взрослые 20 - 150 мл/кг массы тела  2- 8 приемов, по 200 мл на прием
       

    Антидиарейные препараты. Только лоперамид и салицилат висмута имеют достаточные доказательства эффективности и безопасности.

Показания к вызову врача или стационарной помощи являются:

  •  Признаки дегидратации (обезвоживания) - у ребенка до 2 месяцев: запавшие глаза, запавший родничок, сухие подгузники; у детей до года - при плаче нет слез, сухость слизистых, сухой язык,  сонливость, выраженное возбуждение,появление необычного запаха изо рта, судороги;пурпурная сыпь на теле или кровоизлияния в склеру глаз кровоподтеки.
  • Изменение психического состояния:  изменения в состоянии сознания у ребенка. Ребенок апатичен, сонлив, не реагирует на попытки его разбудить.
  • Дыхание слишком замедленно, слишком быстрые или затруднено.
  •  У ребенка очень сильная головная боль, не поддающаяся контролю анальгетиками и жаропонижающими.
  • Недоношенный ребенок, хронические заболеваниями,  сопутствующее заболевание
  • Ребенок младше 6 месяцев или  вес меньше 8 кг. 
  • Температура 38°C у младенцев младше 3 месяца или 39°C для детей в возрасте от 3 до  36 месяцев.
  • Видимая кровь в стуле 
  •  Диарея -   частые и значительные объемы 
  • Упорная рвота, сильное обезвоживание, постоянная лихорадка
  • Субоптимальное ответ на ОРТ или неспособность родителей обеспечить ОРТ 
  •  Нет улучшения в течение 48 часов  -симптомов   усугубляются и общее состояние ухудшается. 
  • Нет мочи в течение предыдущих 12 часов.