BIOHIMIK.NET

Ангионевротический отек (АНО), диагностика, лечение

Ангионевротический отек (отек Квинке) — это отек глубоких слов кожи, подкожной или подслизистой ткани вследствие повышенной  проницаемости сосудов.  Острые эпизоды часто включают губу, глаза и лицо (см. рис.); однако ангионевротический отек (АНО)  может поражать и другие части тела, включая слизистую дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Отек гортани может быть опасным для жизни.

Признаки и симптомы

Ангионевротический отек может поражать   многие системы органов. Видимый отек проявляется при периферическом АНО. Он часто связан  с местным  ощущением жжения  и болью без выраженного зуда или местного  покраснения (эритемы). Наиболее часто встречающиеся области поражения :

Клиническая история

Существенной частью диагноза ангионевротического отека является клиническая история, при этом всегда  рассматривают  и определяют присутствие или отсутствие крапивницы. Когда АНО связан  с крапивницей, диагноз и подход к лечению будут определяться  проявлением крапивницы (Рис.2).  В этой статье  внимание сосредоточено  на случаях ангионевротического отека без крапивницы.

Важная клиническая информация должна включать следующее:

При остром и впервые появившемся отеке  возможна потенциальная связь с употреблением пищи или лекарства, укусами насекомых или других необычных воздействий. При хронических и рецидивирующих отеках следует искать потенциальные триггеры среди используемых лекарств и связанной с ними истории болезни в прошлом. Важна и основательная семейная история. Наследственный ангионевротический отек (НАО) типов I и II наследуется аутосомно-доминантным образом, хотя примерно 20-25% случаев являются результатом спонтанных мутаций.

Во время эпизодов отек  может возникать в подкожной клетчатке, стенке кишечника и гортани. Пациенты обычно описывают отек лица (например, веки, губы), языка, рук и ног;  могут быть затронуты и редко возникает отек мягкого нёба.

Ангионевротический отек может быть острым или хроническим, а каждый эпизод может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Местное ощущение жжения и боли обычно без выраженного зуда или местной эритемы. Боль в животе происходит при поражении кишечника. Иногда это сопровождается тошнотой, рвотой и асцитом;   иногда боли в животе могут быть единственным симптомом АНО. Стеснение в горле, изменение голоса и затрудненное дыхание могут указывать на вовлечение дыхательных путей.

При НАО, идиопатическом АНО и вызванном лекарством  АНО,  эпизоды отеков  рецидивирующие, самоограничивающиеся, продолжаются в течение 1-7 дней и перемежаются с интервалами без  проявления болезни. Частота и тяжесть клинических симптомов сильно варьируются от пациента к пациенту и даже от эпизода к эпизоду у одного и того же больного.   

История может  помочь выявить триггеры атаки, такие как местная травма (например, стоматологическая процедура или тонзилэктомия) или стресс. Однако большинство эпизодов не имеют узнаваемого внешнего триггера. История приема лекарств может помочь идентифицировать использование ингибиторов АПФ или НПВП.

Диагностика

Обследование у пациентов с подозрением на ангионевротическим отеком включает следующее:

 

Лабораторные исследования

Наиболее мягкие случаи АНО не требуют лабораторных исследований. Подозрительные аллергии на продукты питания, укусы насекомых, латекс и антибиотики можно скринировать и диагностировать. Значение скрининга  аэроаллергенов для пациентов с АНО ограничено, за исключением установления состояния аллергии.

Для АНО без крапивницы (особенно с рецидивирующими эпизодами) диагностические тесты должны включать исследования системы комплемента (Рис.2, 3):

Результаты исследования помогут установить или исключить ангионевротический отек, связанный с дефицитом C1-ингибитора, либо наследственным, либо приобретенным, осуществить дифференциальную диагностика  подтипов АНО без крапивницы.

В большинстве случаев скрининг-лабораторные исследования имеют ограниченную ценность. Для хронического или рецидивирующего АНО без четкого триггера клиницисты могут назначить следующие тесты:

Если результаты истории и физического осмотра указывают на конкретные проблемы, другие тесты, которые могут быть полезны, включают следующее:

Если первоначальные лабораторные анализы дают аномальные результаты или если подозревается заболевание, могут потребоваться дополнительные тесты. Вожно рассмотреть диагностику возможной скрытой инфекции.

Определение  сывороточных гистамин-высвобождающих факторов и оценка специфических аутоантител (анти-иммуноглобулиновый E [IgE] -рецептор и анти-IgE) выполняются некоторыми исследовательскими центрами. Эти тесты не одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.

Гистологические данные

Гистологические данные при ангионевротическом отеке неспецифичны. Значительное воспаление обычно отсутствует; морфология кожи обычно не повреждена. Инфильтрация эозинофилом не является общей чертой АНО (за исключением синдрома Глейха).

Тестирование аллергии

Диагноз IgE-опосредованного АНО обычно ставится на основе истории. Тем не менее, повторные кожные тесты или радиоаллергерсорбентные тесты  (RAST) для пищевых продуктов могут быть подтверждающими. Идентификация потенциальных триггеров является ключевым этапом успешного контроля АНО с или без крапивницы. Когда подозревается гиперчувствительность к пище или лекарствам, рекомендуется провести исследования на гиперчувствительность I типа.

Кожные тесты на пенициллин и местные анестетики имеют высокую чувствительность и специфичность. Кожные тесты для других препаратов имеют большую вариабельность; соответственно, для их толкования требуется больший опыт. Кожные тесты при диагностике АНО, связанного с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ингибиторами АПФ бесполезны.

Визуализация

При подозрении на участие внутренних органов во время острых приступов  АНО могут быть выполнены следующие исследования:

 

Лечение ангионевротического отека

Клиницисты должны попытаться определить, а пациенты должны попытаться избежать таких триггеров, как:

Для пациентов, у которых есть АНО без крапивницы, клиницисты должны исключать наследственный ангионевротический отек, приобретенный дефицит ингибитора С1 эстеразы и ангиодистрому, вызванную ингибитором АПФ.

Лекарственные препараты

   Ангионевротические отеки, трудно поддающиеся лечению

Антигистаминные препараты  1-го поколения

Антигистамины (H1 и H2) обычно эффективны при крапивнице.  Однако, подавляющее большинство случаев ангионевротических отеков, особенно когда они не сопровождаются крапивницей, не адекватно реагируют на лечение антигистаминами.

Антагонисты гистамина первого поколения H1 (например, дифенгидрамин, гидроксизин, доксепин, хлорфенирамин и ципрогептадин) являются недорогими и эффективными в снижении зуда, но  они вызывают сонливость и антихолинергические эффекты. Из-за возможных седативных эффектов пациенты должны быть предупреждены об опасности  вождения и эксплуатации тяжелой техники.

Антигистаминные препараты второго поколения оказывают гораздо более низкие седативные эффекты. Тем не менее, любой пациент, принимающий лекарство с потенциальными седативными эффектами, должен быть предупрежден о вождении и эксплуатации тяжелого оборудования.

Антагонисты гистамина Н2

Эти препараты обычно используются для уменьшения секреции кислоты в желудке. При использовании в качестве самостоятельного препарата при крапивнице и АНО они неэффективны. Однако  комбинация   H1 с   H2  антагонистами более эффективна, чем антагонист H1. Можно использовать любой из блокаторов H2. Наиболее часто используемыми являются два антагониста — ранитидин и циметидин.

Антагонисты рецепторов лейкотриенов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии при гистаминовом  ангионевротическом отеке с или без крапивницы. Пациенты особенно с чувствительностью к аспирину или нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) или с непереносимостью пищевых добавок  могут получить   пользу при  их использовании. Однако убедительные клинические данные отсутствуют.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обладают мощной антигистаминной активностью H1, которая может быть полезной при лечении ангионевротических отеков.

Доксепин —  является ГЦА, который обладает мощной H1-блокирующей активностью.

Кортикостероиды

Несмотря на скудость хорошо контролируемых клинических исследований, эффективность кортикостероидов при гистамином опосредованном АНО и некоторых формах идиопатического АНО,  очевидна. Однако из-за их хорошо известных побочных эффектов долгосрочное использование кортикостероидов обычно нецелесообразно.

Оптимальная дозировка и продолжительность лечения не установлены. Большинство экспертов выступают за их краткосрочное использование, предпочтительно с наименьшей эффективной дозировкой в течение ограниченного периода времени (например, 15 мг / сут, со снижением на 1 мг в неделю). Кортикостероиды следует применять только тогда, когда другие методы лечения не могут обеспечить адекватные клинические преимущества или контроль симптомов. Кортикостероиды могут использоваться, когда антигистамины недостаточны или неэффективны при контроле острого эпизода АНО. Эти препараты обычно уменьшают воспаление и снижают проницаемость сосудов при аллергическом ангионевротическом отеке и в некоторых случаях идиопатического  АНО. Тем не менее, они  не имеют преимуществ при АНО, индуцированном дефицитом ингибитора ангиотензинпревращающего фермента — АПФ ̶ индуцированном ангионевротическом отекек, наследственном АНО и приобретенном АНО. Кортикостероиды можно назначать в виде короткого курса перорально (вводимого ежедневно в течение 5-7 дней, с или без постепенного снижения дозы) или в виде разовойинъекционной  дозы    длительного действия. Такие схемы обычно не связаны с долгосрочными последствиями Длительное использование кортикостероидов следует избегать при хроническом АНО, когда это возможно. Если ангиотевротический отек серьезный и не контролируется другими препаратами, можно рассмотреть терапию   низкой дозой и / или альтернативную терапию.

 Андрогены

Андрогены особенно полезны у пациентов с наследственным ангионевротическим обеком Они не оказывают эффекта при АНО из-за аллергии,   чувствительности к лекарствам или продуктам. Андрогены могут индуцировать синтез  рибонуклеиновой кислоты (мРНК) в печени и непосредственно увеличивать уровень ингибитора С1-эстеразы.

Антифибринолитики

Точный механизм, с помощью которого гемостатические агенты действуют против ангионевротических отеков не изустановлен, но, скорее всего, он связан с ингибированием плазмина с последующим воздействием на метаболизм брадикинина. Гемостатические агенты не показаны при лечении  аллергических ангионевротических отеков.

Иммуномодуляторы

Иммуномодулирующие препараты используются для лечения острых атак наследственного  АНО и как его рутинная профилактика.

Кальбитор — мощный, селективный, обратимый ингибитор    калликреина плазмы.  Он лечит острые эпизодические приступы наследственного АНО  путем связывания с  калликреином плазмы крови, тем самым ингибируя превращение высокомолекулярного кининогена в брадикинин.

Моноклональные антитела, антиастматики

Моноклональные анти-IgE-антитела могут значительно улучшить тяжесть ангионевротического отека  у пациентов, которые отказываются от стандартных доз антигистаминов H1.

Омализумаб (Xolair)

Омализумаб является эффективным вариантом лечения пациентов с ангионевротической болезнью, которые не реагируют на высокие дозы    лечения антигистаминами. Он связывается со свободным IgE и тем самым предотвращает   связывание IgE с тучными клетками и базофилами. По мере  связывания IgE препаратом  активация и высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов  при аллергическом ответе сводятся к минимуму.

Exit mobile version