Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия классически определяется как повышенная экскреция белка с мочой. Диабетическая нефропатия является ведущей причиной заболевания почек у пациентов, начавших заместительную почечную терапию (примерно 40% пациентов с 1 и 2 типом диабета). Диабетическая нефропатия увеличивает риск смерти в основном от сердечнососудистых причин, и проявляется повышенной экскрецией альбумина с мочой в отсутствии других заболеваний почек. Диабетическая нефропатия является ведущей причиной хронической почечной недостаточности и связана с увеличением сердечнососудистой смертности.

На ранней стадии диабетическая нефропатия характеризуется незначительным повышением экскреции альбумина с мочой: микроальбуминурия или начальная стадия диабетической нефропатии.
Более продолжительное заболевание проявляется наличием макроальбуминурии или протеинурии. В большинстве случаев протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) развиваются параллельно. Но у некоторых пациентов СКФ снижена на фоне отсутствия альбумина в моче. Примерно в 10% лиц с сахарным диабетом 2 типа имеют сниженную СКФ без микро- или макроальбуминурии. Такие же наблюдения есть и в отношении пациентов с диабетом 1 типа и микроальбуминурией. По уровню альбуминурии различают три стадии диабетической нефропатии (табл.1).

Таблица 1 – Стадии диабетической нефропатии в зависимости от степени альбуминурии.

*Значения в соответствии с Американской диабетической ассоциацией

** Gross et al., Diabetes Care 2005. Zelmanovitz et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009 1:10 doi:10.1186/1758-5996-1-10

Скрининг и диагностика диабетической нефропатии

Первым шагом в скрининге диабетической нефропатии является определение альбумина в пробе мочи. Если альбумин присутствует в моче, говорят об альбуминурии. Результаты альбуминурии выражают в мг на литр мочи (мг/л) или как отношение количества альбумина в литре мочи к креатинину мочи (ACR). Каждый положительный тест на альбуминурию должен быть подтвержден в двух из трех проб мочи, собранных с промежутком времени в 3 и 6 месяцев.

Скрининг альбуминурии нельзя проводить в условиях, которые могут увеличить содержания альбумина в моче, это:

• гематурия,
• обострение системных заболеваний или лихорадка,
• тяжелая физическая нагрузка,
• плохой контроль гликемии,
• неконтролируемая артериальная гипертензия
• и некомпенсированная сердечная недостаточность.
• По последним данным литературы бактериурия не влияет на меру экскреции альбумина.

Для определения микроальбуминурии используют иммунотурбидиметрию, иммунонефелометрию и радиоиммуноанализ. Оказалось, что значительное количество альбумина мочи не обнаруживается методами иммуноанализа – это не иммунореактивные фракции альбумина, что определяет недооценку степени альбуминурии. Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) позволяет определить как иммунореактивные, так и не иммунореактивные фракции альбумина – общий альбумин. Недостатком метода ВЭЖХ является возможность определения наряду с альбумином других белков, что приводит к переоценке степени альбуминурии. В ситуациях, когда нет возможности определить содержание альбумина методами иммунохимии, допустимо использовать полуколичественное определение альбумина с помощью тест полосок.

Скрининг на альбумин показан как при диабете тип 1, так и диабете тип 2. Для пациентов с диабетом 1 типа скрининг альбуминурии рекомендуется осуществлять с первого года после установления диагноза, особенно когда диабет плохо компенсирован метаболически или пациент подросток. Во всех случаях, если альбуминурия нормальна, скрининг должен повторяться ежегодно. При диабете тип 2 скрининг на альбуминурию проводят ежегодно с момента постановки диагноза.

Для надлежащего обследования больных с диабетической нефропатией рекомендуется регулярно определять скорость клубочковой фильтрации. В клинической практике СКФ оценивается путем использования уравнений, которые учитывают концентрацию креатинина в сыворотке и некоторые или все следующие переменные: возраст, пол, масса тела и раса.

Уравнение MDRD для определения СКФ

Скорость клубочковой фильтрации позволяет определить уравнение MDRD (модификация диеты при заболеваниях почек):

СКФ (мл/мин/l.73 м²) = 186 × [креатинин сыворотки (мг/дл)^-1,154 × возраст (лет)^-0,203 × (0,742 если женщина) × (1,21 если афро-американцы)].

Уравнение Кокрофт-Голта для клиренса креатинина

Клиренс креатинина при почечной недостаточности определяют по уравнению Кокрофт-Голта:

Клиренс креатинина (мл / мин) = [140 — возраст (лет)] × вес (кг) / [72 × креатинин сыворотки (мг / дл)] х 0,85 (если женщина) является менее точной.

Эталонные значения СКФ

• Эталонные значения СКФ для молодых людей от 90 до 130 м² мл/мин/l.73.
• С возрастом СКФ уменьшается.

По значению СКФ различают 5 стадий хронической почечной недостаточности (ХПН), табл. 2.

Taблица 2 – Стадии хронических заболеваний почек
по показателю скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 

*Патология почек по данным общего анализа мочи и крови Zelmanovitz et a/. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009 1:10 doi: 10.1186/1758-5996-1-10

Нельзя использовать для оценки функции почек в качестве изолированного индекса концентрацию сывороточного креатинина.

После подтверждения диагноза диабетическая нефропатия, микро- или макроальбуминурия, пациенты должны пройти полное обследование.