Генитальный герпес при беременности

Генитальный герпес — хроническая, пожизненная вирусная инфекция. Известно два серотипа вируса простого герпеса – ВПГ-1  ВПГ-2. ВПГ-2 вызывает большинство случаев рецидивирующего генитального герпеса.

Вирус герпеса представляет собой ДНК вирус. Выделяют 2 подтипа этого вируса: вирус простого герпеса 1 (ВПГ-1) и ВПГ-2.  Каждый подтип вируса имеет  антигенные компоненты, которые позволяют антителам к одному из них связывать и нейтрализовать антигены другого (перекрестные реакции).

Инфекции ВПГ-1  были традиционно связаны с областью ротоглотки, а ВПГ-2 инфекции  — с областью гениталий. Однако из-за увеличения орально-генитальных контактов, оба типа серотипа ВПГ могут быть найдены как в ротоглотке, так и гениталиях. В настоящее время примерно 15% генитального  ВПГ вызваны ВПГ-1. Этот показатель растет, особенно среди женщин студенческого возраста.

Различают следующие  четыре типа генитального герпеса

Первичная инфекция при генетальном герпесе

• Женщина впервые инфицируется ВПГ-1 или ВПГ-2
• Антитела на фоне  клинического проявления генитального герпеса отсутствуют
• Заболевание протекает тяжелее, чем при рецидивирующем герпесе гениталий

Как правило, повреждения  гениталий появляются спустя 2-14 дня после инфицирования. Без противовирусной терапии повреждения  в области гениталий обычно длятся в течение 20 дней. Выделение вируса  обычно длится 12 дней с самыми высокими показателями  в стадии продрома и в первой половине вспышки  герпеса гениталий. Выделение вируса обычно прекращается перед полным заживлением повреждения.

Синтез антител при генитальном герпесе происходит спустя 3-4 недели после инфекции и  сохраняется пожизненно. Однако, в отличие от защитных антител  к другим вирусам, антитела к вирусу герпеса не предотвращают  повторения локальных проявлений инфекции гениталий, но определяют их большую умеренность по сравнению с первичной инфекцией.

Повреждения при первичной инфекции герпесом гениталий начинаются как нежные пузырьки, которые могут разорваться и превратиться  в язвы. Вагинальная слизистая оболочка обычно воспалена  и отёчна. Шейка матки поражена у 70-90% пациентов с герпесом гениталий. Симптомы первичной герпес- инфекции  гениталий могут быть местными и системными.

Местные симптомы: сильная боль, дизурия (расстройство мочеиспускания), зуд, выделения из влагалища и увеличение лимфатических узлов. Системные симптомы обусловлены виремией (вирус в крови):  лихорадка, головная боль, тошнота, недомогание и миалгия (болят все мышцы).

У более чем 75% пациентов первичная генитальная инфекция  герпесом  проходит бессимптомно. Бессимптомные первичные инфекции герпес вирусом гениталий во время беременности ответственны за большинство инфицирований плода.

Не первичная инфекция гениталей с первым эпизодом герпеса

Вновь приобретенный герпес гениталий ВПГ-1 или ВПГ-2  у женщины, уже серопозитивной (имеет антитела) к другому вирусу герпеса (антитела к ВПГ-1, заражение ВПГ-2). Симптомы обычно мягче, чем при первичной инфекции. Образование антител к новой инфекции  гениталий может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Непервичный с первым эпизодом герпес гениталей является первой  вспышкой герпеса  у женщины, которая имеет  антитела к герпес-вирусу. Например, если у женщины развивается непервичная инфекции ВПГ-2  с первым эпизодом на половых губах, а она  имеет антитела против ВПГ-1. В связи с частичной защитой существующих антител, системные симптомы при такой вспышке генитального герпеса, как правило, будут меньше и короче по продолжительности. Продолжительность  местных поражений   герпесом гениталей также меньше (в среднем 15 дней),  выделение вируса сохраняется приблизительно 7 дней.

Дифференцировать первичную инфекцию от непервичной с первым эпизодом герпеса гениталей по клиническим проявлениям   трудно. Это позволяют  сделать данные культуры вируса и результаты определения антител.  Отсутствие антител к вирусу герпеса во время вспышки герпеса гениталей подтверждает первичную инфекцию, тогда как гетерологичные антитела к ВПГ  подтверждают непервичную с первым эпизодом инфекцию.

Рецидивирующие герпес вирусные инфекции гениталей

Рецидивирующими инфекциями герпеса гениталей рассматривают   вспышки поражения ВПГ половых органов у женщин с гомологичными антителами IgG к ВПГ. Рецидивирующие инфекции чаще всего проявляются в течение первых 3 месяцев после первичной инфекции, особенно  ВПГ-2. Примерно 15% всех беременных женщин с историей генитального герпеса ВПГ имеют вспышки рецидивов. Периодические вспышки ВПГ  гениталей могут проявляться симптомами или быть бессимптомными.  В настоящее время большинство симптомов имеют локальный характер  (боль, зуд, выделения из влагалища).

Проявления поражений гениталей  обычно длятся в течение 9 дней,  выделение вируса длится около 4 дней. Вирусная нагрузка при периодических вспышках ниже, чем при первичной инфекции, и выделение вируса, как правило, происходят в продроме и ранней стадии клинических проявлений герпеса гениталей. Освобождение вируса, как правило, осуществляется непосредственно перед заживлением поражений.

Бессимптомное выделение вируса

Бессимптомное выделение вируса носит эпизодический характер и,  как правило, с продолжительностью 24-48 часов. От 1% до 2% беременных женщин с историей (анамнезом) рецидивирующей герпетической инфекции гениталей имели бессимптомное выделение вируса.  Сочетанная ВИЧ-инфекция может способствовать бессимптомному  выделению ВПГ у женщин с поражением половых органов.

Диагностика герпес вирусных инфекций

Инфекция ВПГ может быть диагностирована с помощью

• вирусной культуры,
• полимеразной цепной реакции (ПЦР),
• прямой иммунофлуоресценции,
• специфических серологических тестов.
• Микроскопии мазка

Выбор тестирования будет зависеть от клинического проявления.

Передача вируса простого герпеса новорожденному

Пути передачи. Наиболее распространенным способом передачи является прямой контакт плода с инфицированными вагинальными выделениями во время родов.

Предикторы неонатальной инфекции. Было выявлено несколько предикторов инфекции новорожденных, в том числе бессимптомное выделение вируса во время родов, инвазивный мониторинг плода и преждевременные роды. Однако наиболее важной детерминантой неонатальной инфекции является первичная инфекция ВПГ   половых органов перед родами.

Роль материнского иммунитета. 

Младенцы, рожденные матерями с первой инфекцией в ближайшей перспективе родов, подвергаются наибольшему риску заражения, что, вероятно, связано с отсутствием материнских антител против ВПГ и повышенным    действием вируса во время первичной инфекции. Важность защитного эффекта материнских антител  подтверждается    данными, которые утверждают отсутствие передачи ВПГ новорожденному, если сероконверсия (в крови появились антитела, исчез антиген) у матери произошла за 16-24 недели до родов.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ  БЕРЕМЕННОСТИ  Генитальный герпес при беременности, имеется повышенный риск спонтанного аборта, преждевременных родов и ограничения внутриутробного роста.  Низкий вес при рождении   особенно связан с поздним приобретением инфекции.  Сероконверсия во время беременности исключает все осложнения.  Повторяющийся ВПГ не   связан со спонтанным абортом или эмбриопатией.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ Принятие решений относительно лечения ВПГ во время беременности учитывает первичная или рецидивирующая инфекция и время заражения относительно родов. Терапия всегда должна предлагаться пациентам с первичной инфекцией, независимо от сроков её возникновения во время беременности. Супрессивная антивирусная терапия предлагается на 36-й неделе беременности для женщин с историей рецидивирующего генитального герпеса,  чтобы снизить риск возникновения повреждений во время родов.

Первичная инфекция. Хотя недавно приобретенный генитальный HSV является самоограниченным, рекомендуется терапия ацикловиром (400 мг пер ос три раза в день в течение 7-14 дней), чтобы уменьшить продолжительность активного поражения и вирусное пролитие. Противовирусная терапия также может снизить риск осложненной первичной инфекции у матери. Внутривенный ацикловир показан при тяжелой инфекции.

Повторяющаяся инфекция. Среди небеременных пациентов противовирусная терапия рецидивирующих эпизодов, скорее всего, будет эффективной, если она начнется в течение первых 24 часов проявления симптомов; однако большинство рецидивов недолговечны и не требуют вмешательства. Таким образом, многие беременные женщины и их врачи предпочитают не лечить рецидивы с помощью противовирусных препаратов в течение первых 35 недель беременности, чтобы ограничить ненужное воздействие противовирусных препаратов.

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Еженедельные культуры гениталий или ПЦР-тестирование во время поздней беременности не рекомендуется, так как они не предсказывают пролитие вируса  во время родов.
Ацикловир, как правило, хорошо переносится и не требует клинического или лабораторного мониторинга.

Недоношенность, преждевременный разрыв плодного пузыря

Клиническое принятие решений у пациентов с преждевременными родами из-за преждевременного разрыва плодного пузыря с активной инфекцией HSV, требует взвешивания риска недоношенности по сравнению с риском развития эмбриональной инфекции.

Риски, связанные с недоношенностью, будут зависеть от недели беременности; риск заболевания плода ВПГ будет зависеть от того, является ли клинический эпизод женщины первичным или рецидивирующим.

Мониторинг новорожденных

Если есть опасения относительно возможного воздействия и инфекции ВПГ рекомендуется мониторинг новорожденных. Некоторые эксперты рекомендуют неонатальные культуры или ПЦР с мочой и стулом в течение 24-48 часов и со следующих мест: ректум,  носоглотка иротоглотка. Педиатр проводит  тщательную  клиническую проверку и быструю вирусологическую оценку в случае неонатальной и болезни. Кроме того, некоторые эксперты предлагают преимущественное использование ацикловира у младенцев, рожденных женщинами, которые приобрели HSV в ближайшей перспективе, потому что риск развития неонатального герпеса высок.