Гонорея. Принципы диагностики и лечения

Иммунитет к новой инфекции не обеспечивается предыдущей инфекцией.

Причина гонореи: Neisseria gonorrhoeae , грамположительный внутриклеточный диплокок.

Клинические проявления гонореи

Мужчины	Женщины
Симптомы
Уретральные выделения	Влагалищные выделения
Расстройство мочеиспускания	Диспареуния с цервицитом
Аноректальные симптомы: выделения, раздражение, болезненная дефекация, нарушение функции кишечника	Аноректальные симптомы: выделени раздражение, болезненная дефекация, нарушение функции кишечника
Конъюнктивит: гнойный, угрожающий зрению	Конъюнктивит: гнойный, угрожающий зрению
Осложнения гонореи
Эпидидимо-орхит: болезненные, красные опухшие яички	Воспалительное заболевание таза (ВЗТ), диспареуния, межменструальное кровотечение, кровотечение после коитуса, выделения
Диссиминированное заболевание: — макулярная сыпь, которая может включать некротические пустулы — септический артрит	Распространенное заболевание: — макулярная сыпь, которая может включать некротические пустулы — септический артрит
Менингит или эндокардит (редко)	Менингит или эндо кардит (редко)
Простатит (очень редко)
До 80% женщин и 10-15% мужчин не имеют признаков инфекции половых органов, но у большинства людей бессимптомно гонорея поражает глотку, прямую кишку и шейку матки.

Диагностика гонореи

Из-за необходимости контролировать антимикробную чувствительность и повышение резистентности к препаратам, перед лечением гонореи всегда  следует проверять  на культуре.

Диагностика  гонореи у мужчин

Тест	Локализация/Образцы	Указания
NAAT	ППМ (первая порция мочи)	Всегда собирайте, даже если нет выделений. Если МКМ, также собирайте анальным и глоточным тампоном для NAAT, даже если нет симптомов в  этих местах
Культура	Уретральный  мазок	Требуется только при наличии выделений Окрашенные по Грамму выделения из уретры, могут показывать грамотрицательные внутриклеточные диплококки, тест не чувствителен       на не уретральных участках. Если МКМ  — также собирают анальный и глоточный мазки, даже если они бессимптомны на этих участках.
NAAT +/- культура	Анаректальный мазок	У бессимптомных пациентов достаточно мазка, взятого самим пациентом или ректального мазка для NAAT, собранного специалистом практиком. Однако, если у пациента есть аноректальные симптомы, лучше всего воспользоваться клиницистом для обследования с помощью проктоскопа и собрать соответствующий ректальный тампон
NAAT +/- культура	Фарингеальный мазок	Собирать, если есть МКМ
NAAT — Тест на амплификацию нуклеиновой кислоты при диагностике инфекции ППМ — Первая   порция мочи МКМ — Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами

Диагностика  гонореи у женщин
Тест	Локализация/Образцы	Указания
NAAT +/- культура	Эндо цервикальньй тампон	При наличии выделений / дизурии
NAAT +/- культура	Взятый самостоятельно вагинальный образец	Это не обязательно
NAAT	Утренняя моча	Только если эндоцервикальньй тампон / самосборный вагинальный тампон использовать нельзя
NAAT +/- культура	Фарингиальный образец	Если у пациента был оральный секс
NAAT +/- культура	Анаректальный образец	Если пациент имел анальный секс или имеет аноректальные симптомы. Если пациент отказывается от анального обследования, проинструктируйте как ему самому взять тампон
NAAT — Тест на амплификацию нуклеиновой кислоты ППМ — Первая порция мочи

Сбор образцов для диагностики гонореи врачом

Клиницист собирает образцы для NAAT / культуры / микроскопии

Уретральные мазки для микроскопии следует делать, когда пациент (П) не мочится в течение как минимум 1 часа, и   имеет явные уретральные выделения. Уретру сжимают, чтобы выдавить выделения и собрать их для уретрального мазка. Нет необходимости вставлять тампон в уретру.

Для ректальных мазков следует  вставлять стерильный тампон на 2-4 см в анальный канал и перемещать его из стороны в сторону в течение 10-20 секунд.  Мазки из глотки следует собирать из миндалин и ротоглотки.

Вагинальные мазки из влагалищных выделений делают на предметном стекле, высушивают на воздухе и отправляют на микроскопию. Тампон помещают в   среду для культуры.

Самозабор образцов для диагностики

Самозабор образцов для   NAAT

Вагинальный тампон: П  вставляет тампон во влагалище,  а затем удаляет и помещает в пробирку для транспортировки.

Ректальный тампон: П  вставляет тампон в анальный канал  на 2-4 см, а затем удаляет и помещает в пробирку для транспортировки.

ППМ (первая порция мочи): Во время посещения  врача собирает приблизительно 20 мл (1/3 стандартной банки для мочи) первой части потока мочи в банку для образца и тут отдает на анализ. Для NAAT не требуется средняя моча или ранний утренний образец.

Почему самоотбор?

Текущая технология ПЦР очень чувствительна и подтверждена для мочи, вагинальных и анальных образцов. Самоотбор образцов у пациентов является приемлемым и может быть полезен в ситуациях, когда пациент испытывает неудобство с клиницистом, собирающим образец напрямую или когда время консультаций ограничено.

Когда возможен самозабор образцов тампонами при подозрении на гонорею?

Собранные самим пациентом анальные и вагинальные мазки подходят только для бессимптомных П. Если у П есть какие-либо симптомы, рекомендуется физическое обследование клиницистом и отбор им образцов в пробирки.

Подготовка тампонов (Т)  для пациента.

1.  Т показывают  пациенту

2   Пробирки для Т  с образцами промаркированы.

3   Кончик Т смочен физиологическим раствором или стерильной водой.

4.  Все   оборудование  пациент получает упакованным в пакет для образцов

5. Пациента знакомят с методикой отбора образцов, напоминают о том, чтобы Т с взятым образцом тотчас поместить в пробирку, запечатать её и поместить в пакет для образцов.

NAAT очень чувствительна, позволяют проводить самопроверку пациента и могут использоваться в нежилых и не городских условиях. Однако они не проверяются на не генитальные сайты, и могут возникать ложные срабатывания. NAATs — наиболее распространенный тест на гонорею, предлагаемый коммерческими лабораториями в Австралии. Известно, что при диагностике гонореи гонококковая культура обладает высокой специфичностью и позволяет проводить испытания на чувствительность к антибиотикам, но гораздо менее чувствительна, чем NAAT на не генитальных участках. Если они еще не собраны, образцы культуры должны быть получены во время лечения для определения восприимчивости к антибиотикам. Точность культивирования зависит от строгой инкубации и условий транспортировки и должна доходить до лаборатории в течение 24 часов.

Особые соображения. Если возможно, образцы культуры должны быть получены из генитальных и не генитальных мест, чтобы определить чувствительность к антибиотикам прежде чем рассматривать кого-то с положительным NAAT.

 Лечение гонореи

Основные варианты лечения
Ситуация	Рекомендуемые	Альтернативные
Неосложненная аногенитальная, аноректальная или глоточная инфекция	Цефтриаксон 500 мг в/м,   в 2 мл 1 % лигнокаина + Азитромицин 1 г перорально	Альтернативные методы лечения не рекомендуются из-за высокого уровня резистентности.
Взрослый гонококковый конъюнктивит	Цефтриаксон 500 мг в/м,   в 2 мл 1 % лигнокаина плюс Азитромицин 1 г перорально

Рекомендации по лечению гонореи

• Отмечается сниженная восприимчивость к первой линии внутримышечного лечения Цефтриаксоном.
• Рекомендуется двойное лечение антибиотиками для создания фармакологического барьера к развитию более распространенной резистентности к этому лечению.
• Если у пациента есть внутриматочное устройство (ВМУ), оставьте его на месте и лечите в соответствии с рекомендациями. При необходимости обратитесь за консультацией к специалисту.
• Консультировать без сексуального контакта в течение 7 дней после лечения.
• Консультировать без секса с партнерами за последние 2 месяца до тех пор, пока партнеры не будут проверены и не пролечены, если это необходимо.
• Поиск контактов.
• Предоставить пациенту информационный бюллетень.
• Уведомлять о состоянии дел.
• Рассмотрите возможность тестирования других ИППП, если они не были сделаны при первом посещении, или повторного тестирования периода окна.

Особые режимы лечения

Ситуация	Рекомендуемые
Ректальная коинфекция	Для ректальной коинфекции с хламидиозом следует назначать лечение гонореи и хламидий, т.е.: цефтриаксон 500 мг в/м,  в 2 мл 1% лигнокаина Плюс Доксициклин 100 мг перорально, 2 раза в день, 7 дней, если нет  симптомов и 21 день, если есть  симптомы
Беременные женщины	То же, что и основной вариант лечения.
Аллергия на выбор основного лечения	Обратитесь за консультацией специалиста.
Региональное / дистанционное	Амоксициллин 3 г  перорально, немедленно Плюс Пробенецид 1 г перорально, немедленно Плюс Азитромицин 1 г перорально, немедленно (если не исключены хламидии).

Выявление контактов

• Контактное отслеживание для гонореи является приоритетным и должно выполняться у всех П с подтвержденной инфекцией.
• Мужские и женские партнеры должны прослеживаться в течение как минимум 2 месяцев .
• Предлагается  рекомендованное лечение всем сексуальным контактам.

Наблюдение в течение 1 недели дает возможность:

• Оценить проявление симптомов.
• Подтвердить отслеживание контактов или предложить дополнительную поддержку отслеживания контактов.
• Обеспечить дальнейшее консультирование по вопросам сексуального здоровья и консультирование по вопросам профилактики.

Тест на эффективность лечения

При инфекции глотки, анала или шейки следует выполнить тест амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT)  через 2 недели после завершения лечения.

Повторные испытания П через 3 месяца после воздействия.

Особые соображения

Если тест на эффективность лечения  или повторный тест положительны, обратитесь за консультацией специалиста.

Наблюдаемые результаты

• 100% П с диагнозом гонореи вылечивают соответствующим режимом антибиотика.
• 100% П рекомендуется избегать сексуального контакта в течение 7 дней после введения.