Острый и хронический кашель, мокрота (теория и клиническое значение)

Что такое кашель?

Кашель (Кш) — это внезапное, обычно непроизвольное, выдыхание воздуха из легких с характерным и легко узнаваемым звуком. Хотя Кш известен как наиболее распространенный симптом респираторных заболеваний, он выполняет функции защиты дыхательных путей от вредных веществ и поддержания проходимости дыхательных путей путем удаления излишних выделений из дыхательных путей. Отхаркивание или выделение мокроты — это акт откашливания и выплевывания материала, образующегося в дыхательных путях.

Необходимые характеристики кашля (вопросы, которые задаст врач на приеме)

1. Был ли Кш внезапным или постепенно нарастающим?  После чего появился кашель? Начинался ли он как отдельный симптом или   сопровождался другими симптомами?
2. Как долго длится Кш? Он постоянный или эпизодический? Сезонный или круглогодичный?
3. Как часто возникает приступ кашля? Как долго длится каждый приступ кашля? Как это влияет на вашу повседневную работу или отдых?
4. Является ли Кш продуктивным или сухим? Отсутствие откашливания не обязательно указывает на то, что Кш сухой, так как многие пациенты, особенно дети и женщины, имеют тенденцию проглатывать мокроту, достигшую уровня глотки. Звук кашля поможет определить его продуктивный или сухой характер. Если есть мокрота, то ее частота и   физические характеристики, включая количество (с каждым приступом кашля и суточная сумма), цвет, консистенция, легкость откашливания, вкус и запах.
5. Является ли Кш единственным симптомом или он связан с другими респираторными или не респираторными симптомами?
6. Подробная истории курения и каким респираторным раздражителям вы подвергаетесь дома или на работе? Это случайное или преднамеренное воздействие?
7. Каковы факторы, способствующие или усугубляющие Кш? В какое время дня или ночи Кш или образование мокроты хуже? Происходит ли это в положении лежа на спине, когда вы встаете утром, когда пьете или едите, когда тренируетесь или дышите холодным или сухим воздухом? Кш пробуждает вас от сна?
8. Не аспирировали ли вы (недавно или давно) инородное тело?
9. Изменился ли характер кашля и количество или другие характеристики мокроты в последнее время?
10. Можете ли вы определить место возникновения кашля или мокроты, например, из горла или глубоко в груди?
11. Была ли у вас похожая проблема с кашлем в прошлом?
12. Имеет ли Кш легко узнаваемые характеристики,  как например, при крупе или коклюше?

 Теоретические основы

 Рефлекторная дуга кашля

Динамическое воздействие кашля — это создание скорости воздушного потока в определенной части дыхательных путей, достаточно интенсивного, чтобы сдвигать и выбрасывать выделения, скопившиеся на поверхности слизистой оболочки. Хотя Кш может быть совершенно произвольным, обычно это физиологический рефлекс. Как таковой, он опосредуется через рефлекторную дугу, состоящую из сенсорных рецепторов, афферентных нервных волокон, центра, эфферентных нервных волокон и эффекторных мышц. Рецепторы кашля считаются быстро адаптирующимися нервными окончаниями. Эти нервные окончания более многочисленны в слизистой оболочке гортани, трахее и крупных бронхах, которые легко стимулируются механическими или химическими раздражителями. Это части дыхательных путей, в которых Кш наиболее эффективен при очищении секрета. Рецепторы кашля также есть и в других местах, включая глотку, периферические дыхательные пути и другие интра- или экстраторакальные участки, такие как плевра, ушные каналы, барабанная перепонка и даже желудок. Блуждающий нерв является наиболее важным афферентным нервом, хотя могут функционировать глоссофарингеальные и тройничные нервы в зависимости от вовлеченных рецепторов.  Кашлевой центр мозга   постулирован без доказательств его точного анатомического расположения. Этот «центр» находится под влиянием высших произвольных нервных центров, которые могут инициировать или модифицировать Кш. Эфферентными нервами являются вагус, диафрагмальные нервы и спинномозговые двигательные нервы мышц выдоха.
Механические события, связанные с типичным кашлем, представляют собой быстрые последовательности: (1) довольно глубокий начальный вдох; (2) плотное закрытие голосовой щели, усиленное надглоточными структурами; (3) быстрое и сильное сокращение мышц выдоха; и (4) внезапное открытие голосовой щели во время сокращения мышц выдоха. Очень высокое внутрилегочное давление, создаваемое в течение последних двух фаз, приводит к очень быстрому воздушному потоку из легких, когда голосовая щель открыта. Кроме того, перепад давления между наружной и внутренней частью внутригрудных дыхательных путей во время фазы 4 вызывает их динамическое сжатие и сужение. Сочетание высокого воздушного потока и сужения дыхательных путей приводит к вытеснению воздушного потока с линейной скоростью, иногда приближающейся к скорости звука. Произведенный таким образом воздушный удар способен с большой силой изгнать секреты. Место и степень динамического сжатия определяются объемами легких. При больших объемах легких сжимаются только трахея и крупные бронхи; при меньших объемах легких более дистальные дыхательные пути также сужаются. При каждом последующем кашле без промежуточного вдоха, как видно у пациентов с хроническим бронхитом, объемы легких становятся меньше, и Кш становится эффективным также для удаления выделений из более дистальных дыхательных путей. При последующем глубоком вдохе Кш возобновляется с увеличением объема легких, и цикл повторяется.

 Образование мокроты в дыхательных путях и кашель

Характерный взрывной звук кашля определяют вибрация голосовых связок, складок слизистой оболочки выше и ниже голосовой щели и скопившихся выделений. Изменения в звуках кашля обусловлены несколькими факторами, включая характер и количество выделений, анатомические различия и патологическое изменение гортани и других дыхательных путей, а также силой кашля. Вибрации от кашля также помогают в удалении выделений со стенок дыхательных путей. Небольшие количества трахеобронхиального секрета, которые обычно вырабатываются, очень эффективно обрабатываются механизмом очистки слизистых оболочек. Эти выделения состоят из воды, электролитов и глюкозы, гликопротеина слизи, местных     белков и белков транссудата, липидов (сурфактант). Слизистые   и бокаловидные железы являются первичными источниками трахеобронхиальной слизи. Образуя тонкое одеяло, слизь дыхательных путей покрывает ресничный эпителий. Ритмические колебания ресничек продвигают слизь к глотке, откуда она глотается, обычно незаметно. Надлежащий баланс между её образованием и   очисткой поддерживает тонкий защитный слой слизи для улавливания и удаления примесей вдыхаемого воздуха, предотвращая чрезмерное накопление выделений. При адекватной функции мукоцилиарного эскалатора Кш не дает дополнительной пользы в удалении количества выделений, образующихся в нормальных условиях. Однако при патологических состояниях, когда мукоцилиарная функция неэффективна или недостаточна из-за количества или изменения физических свойств секрета, Кш становится необходимым для очистки дыхательных путей.
Хотя Кш является наиболее эффективным при избыточным выделении мокроты в больших центрально расположенных дыхательных путях, он также играет важную роль в очищении периферических дыхательных путей в ситуациях, когда нарушается очищение слизистых оболочек, как при хроническом бронхите, муковисцидозе или первичной цилиарной дискинезии (синдром неподвижной реснички). «Доильный» эффект кашля на периферические дыхательные пути был предложен в качестве механизма его действия при удалении выделений из этих мест.
В дополнение к слизи отхаркиваемая мокрота может содержать другие эндогенные или экзогенные материалы, в том числе транссудаты или экссудаты, различные локальные или мигрирующие клетки, микроорганизмы, некротические ткани или клетки, оперированную рвоту или другие инородные частицы. Общий вид и другие физические характеристики мокроты являются следствием содержания в ней в этих и других материалов. Слизистая мокрота прозрачная или полупрозрачная и вязкая, содержит лишь небольшое количество микроскопических элементов. Гнойная мокрота не совсем белая, желтая или зеленая и непрозрачная. Это указывает на наличие большого количества лейкоцитов, особенно нейтральных гранулоцитов. У астматиков мокрота может выглядеть гнойной из-за эозинофильных клеток. Красная окраска, равномерная или полосатая, обычно происходит из-за ее смешивания с кровью. Углеродные частицы обесцвечивают мокроту серой (как у курильщиков) или черной (как у угольщиков или при вдыхании дыма).

Клиническое значение  кашля

Как кардинальное проявление респираторных заболеваний, Кш является одним из наиболее распространенных симптомов, встречающихся в клинической медицине. Будучи физиологическим рефлексом, Кш также возникает без каких-либо очевидных признаков заболевания, когда он вызывается стимуляцией   рецепторов кашля. Более того, это может быть добровольный акт или следствие нервной привычки. Хотя клиническое значение кашля во многих случаях тривиально, он может быть признаком серьезного внутригрудного заболевания. Патологические состояния, вызывающие Кш, обычно вызывают раздражение дыхательных путей, приводят к их деформации или увеличивают трахеобронхиальный секрет. Эти факторы могут действовать по отдельности или в различных комбинациях. Образование мокроты с кашлем происходит, когда секреция дыхательных путей выходит за рамки способности мукоцилиарного механизма справляться с ней. Наиболее частой причиной острого кашля, имеющего клиническое значение, является вирусный трахеобронхит. Кш при этом преходящем и само ограничивающемся состоянии вначале непродуктивен и довольно раздражает; позже, прежде чем он начинает стихать, Кш становится продуктивным со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, вызванное инфекционными или неинфекционными причинами, приводит к гиперреактивности рецепторов кашля. Это происходит в результате изменения поверхностного эпителия, что делает их более чувствительными к вызывающему Кш эффекту обычно    легких раздражителей, таких как холодный воздух, респираторные загрязнители, глубокое или быстрое дыхание и чрезмерное использование гортани. Иногда механическое раздражение самого кашля приводит к усилению кашля. Воспаление, кроме того, увеличивает секрецию. При острой вирусной инфекции дыхательных путей постназальная капель может быть еще одной причиной возникновения кашля. Другие инфекционные, а также неинфекционные заболевания верхних или нижних дыхательных путей известны своей склонностью вызывать Кш как часть их клинических проявлений.

Хронический кашель, причины

  • Хронический Кш, определяемый как Кш продолжительностью не менее 3 недель, обычно свидетельствует о структурных изменениях в дыхательных путях или персистенции других факторов, стимулирующих Кш. Безусловно, самой распространенной причиной хронического кашля в развитых странах является курение табака, которое является наиболее важным фактором этиологии хронического бронхита. При этом заболевании Кш вызывает довольно большое количество мокроты, которая варьируется от слизистой до слизисто-гнойной.
  • Пациенты с хроническим бронхитом, хорошо знакомые и часто не замечающие своих симптомов, начинают беспокоиться, когда меняются характеристики их кашля и выработки мокроты. Наиболее частой причиной изменения является инфекция; однако это может указывать на возникновение рака.

После снижения заболеваемости туберкулезом в развитых странах

  • рак легких стал наиболее опасным среди людей с хроническим кашлем. Кш при раке легкого может развиться de novo, когда нет основного хронического бронхита, и может быть его единственным проявлением. Поскольку хронический бронхит и рак легкого редко встречаются среди некурящих, хронический постоянный Кш имеет другое значение в этой группе населения.
  •  Гиперреактивность дыхательных путей, признак бронхиальной астмы, является довольно распространенным состоянием, при котором Кш может быть преобладающим или даже единственным проявлением. Пациенты с гиперреактивными дыхательными путями, без других проявлений астмы, могут иметь хронический Кш в течение нескольких лет, пока состояние не будет заподозрено, точно диагностировано и правильно вылечено. Хроническая постназальная капель, частый симптом аллергического или неаллергического ринита и / или синусита, во многих случаях связана с хроническим кашлем. Ощущение выделений, стекающих в горло, и ощущение необходимости прочистить горло — симптомы  постназальной капели.
Хронический Кш может быть проявлением многих других патологических состояний   внутри- и внегрудных органов.
  • Левосторонняя сердечная недостаточность не только приводит к кашлю с острым отеком легких, но также может быть причиной хронического ночного кашля.
  • Рецидивирующая аспирация — это еще одно состояние, при котором Кш характерен при положении лежа на спине. Аспирация инородного тела всегда должна учитываться при дифференциальной диагностике хронического кашля. После начального эпизода кашля или удушья вовремя его аспирации Кш может возобновиться и продолжаться еще долго после инцидента.
  • Другие, менее распространенные внутрипросветные или сдавливающие поражения трахеобронхиального дерева, хронические воспалительные или фиброзирующие заболевания легких и внелегочные поражения могут иметь Кш в качестве основного симптома.
  • Опухоли средостения, увеличенные камер сердца и заболевания плевры могут проявляться кашлем.
  • Психогенный или преднамеренный Кш для личной выгоды следует серьезно рассматривать только тогда, когда другие причины должным образом исключены.
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, такие как каптоприл и эналаприл, используемые для лечения гипертонии и застойной сердечной недостаточности, все чаще признаются в качестве причины сухого, раздражающего и часто непрерывного кашля, который исчезает только после прекращения применения этих агентов. ,

Характеристики мокроты  и диагноз

  •  Хроническое откашливание большого количества гнойной и дурно пахнущей мокроты сильно наводит на мысль о бронхоэктазии. 
  • Внезапное образование такой мокроты у лихорадящего пациента указывает на абсцесс легкого.
  • Гнойная мокрота ржавого цвета при пневмококковой пневмонии, смородиновое желе и липкая мокрота при пневмонии, вызванной клебсиеллой
  • Окрашенная кровью пенистая мокрота при отеке легких.