Цитомегаловирус при беременности

Что такое цитомегаловирус?

ЦМВ, или цитомегаловирус, является распространенным вирусом, который заражает людей всех возрастов. Как только ЦМВ  проник в организме человека, он остается там на всю жизнь. Большинство инфекций ЦМВ являются «тихими», то есть большинство людей,  инфицированных ЦМВ, не имеют признаков или симптомов заражения. Тем не менее, ЦМВ может вызывать заболевания у плода.

Цитомегаловирус (ЦМВ, CMV) является наиболее частой причиной врожденной инфекции.  Более того, врожденная ЦМВ  инфекция – самая распространенная  причина умственной отсталости и ведущая причина негенетической нейросенсорной потери  слуха (тугоухости).  В развитых странах врожденная ЦМВ инфекция  диагностируется  от  0,3% до 2,4% всех живорожденных младенцев.  Инфекция у новорожденных может  быть приобретена как до рождения — во время прохождения родовых путей через тесный контакт с  зараженными кровью, мочой и выделениями;  путем трансплацентарной передачи от матери,  так и после рождения через грудное молоко.  Большинство новорожденных инфицируются ЦМВ внутриутробно, когда женщина заражается непосредственно перед или во время беременности. Первичная инфекция ЦМВ матери во время беременности несет в себе  от 30% до 40%  риска вертикальной передачи (мать-плод), но только  от 10% до 20% плодов имеют клинические признаки инфекции при рождении, в том числе задержка внутриутробного развития, микроцефалия, гепатоспленомегалия, петехии, желтуха, хориоретинит, тромбоцитопения и анемия, и от 20% до 30% из них умрет, в основном от ДВС-синдрома, нарушения функции печени или бактериальной суперинфекции. По сравнению с женщинами, которые инфицированы во второй половине беременности, женщины, у которых развивается первичная ЦМВ инфекция  в первом триместре беременности,  имеют большую вероятность родить младенца с   клиническими проявлениями  ЦМВ инфекции.

Большинство врожденно инфицированных детей (85-90%) не имеют признаков или симптомов при рождении, но у 5%- 15% из них будут развиваться осложнения, такие как нейросенсорная тугоухость, задержка психомоторного развития, и нарушения зрения.

У матерей, серопозитивных  на ЦМВ до беременности (выявлялись антитела к ЦМВ),  во время беременности может развиться вторичная ЦМВ инфекция либо вследствие реактивации вирусов,  спящих в определенных местах в организме (прежде всего слюнных железах), либо вследствие  реинфекции другим штаммом вируса.  Такие инфекции, как правило, менее тяжелые, бессимптомные как  для матери, так  и новорожденного. Однако дети, рожденные от таких матерей, также могут иметь последствия врожденного  ЦМВ, но гораздо реже (от 0,2% до 2%).

Диагностика ЦМВ у матери

ЦМВ инфекция у матери, как правило, протекает бессимптомно и редко  может быть диагностирована на одних клинических симптомах. Чтобы подтвердить диагноз первичной инфекции у беременной  достаточны положительная сероконверсия – преобразование отрицательного на положительный тест  IgM в сыворотке, или 4-кратное увеличение титра антител IgG в течение 4 — 6 недель. Однако точность предсказания  первичной материнской инфекции  с помощью  IgM антител к ЦМВ осложняется тем, что IgM антитела могут сохраняться в течение месяцев или даже лет после первичного инфицирования, а также могут быть выявлены в условиях реактивации или реинфекции другим штаммом ЦМВ, возможен ложно—положительный  результат вследствие инфицирования  дугими вирусами (Эпштен-Барра и др).

Другой способ определения времени инфицирования матери ЦМВ – оценка авидности антител — силы связывания антител к ЦМВ с антигенными детерминантами ЦМВ,  с антигеном-мишенью). Так как иммунный ответа на конкретный антиген созревает в течение долгого времени, то  авидность  анти-цитомегаловирусных антител (анти-ЦМВ) со временем увеличивается. Таким образом, обнаружение    IgG анти-ЦМВ низкой авидности на ранних сроках беременности указывает на недавнюю острою инфекцию, и может быть использовано для идентификации беременных женщин с повышенным  риском   инфицирования  плода.  В противоположность этому, присутствие  у женщин  IgG высокой авидности  указывает на прошлую инфекцию, вероятно, до зачатия.

Тест авидности анти-ЦМВ IgG   в настоящее время является самой надежной процедурой для выявления первичной инфекции у беременных женщин  Тест авидности IgG  обладает высокой специфичностью (100%) и чувствительностью (94,3%).

Низкие показатели указывают на низкую авидность IgG  антител в сыворотке отражают острую или недавнюю первичную ЦМВ-инфекцию.

Определение авидности-ЦМВ  IgG, выполняется до 16-18-й недели беременности, всем беременным (чувствительность 100%). После 20-й недели беременности, чувствительность резко снижается (62,5%).

Высокий индекс авидности в течение первых 12-16 недель беременности можно рассматривать как хороший показатель инфекции в прошлом.

Присутствие специфических IgM в сочетании с низким / умеренным  индексом авидности  имеет такую же диагностическую ценность как сероконверсия IgM.

Вирусологические тесты играют второстепенную роль в диагностике первичной ЦМВ-инфекции у беременных женщин.

Выделение  вируса из  моче и / или цервикального секрета является плохим показателем риска внутриутробной передачи и тяжесть повреждений плода / новорожденного.

ЦМВ могут быть обнаружены в крови путем выделения вируса и / или поиска вирусных компонентов при исследовании  антигенемии и  полимеразой цепной реакции (ПЦР). Тем не менее, результаты этих диагностических тестов также не коррелирует ни с клиническим течением инфекции и / или риском внутриутробной передачи и тяжесть поражения плода / новорожденного. Для обнаружения вертикальной передачи ЦМВ у беременных женщин, которые приобрели первичную  ЦМВ-инфекцию от четырех до 30-недельного срока беременности ПЦР тесты имеют низкую чувствительность (14,3% и 47,6%, соответственно) и специфичность.

ЦМВ может или не может быть обнаружен в крови у беременных женщин, перенесших первичную инфекцию. Положительные  результаты обнаружения вируса  не связаны с большим риском заражения  плода или новорожденного.

Таким образом, диагноз первичной ЦМВ инфекции у беременных женщин  должен быть основан на появлении де ново   вирус-специфических IgG в сыворотке крови  женщины, которая ранее  была серонегативна, или на выявление специфических антител IgM, связанных с низкой авидность IgG.

Диагноз вторичной инфекции должна быть основана на значительное увеличение титра антител IgG с или без наличия IgM и высокой авидности IgG.