Иммунология и биохимия

Скрининг тесты. Реакция Манту

Реакция Манту или туберкулиновая кожная проба в настоящее время является единственным широко используемым методом выявления клинически не проявляющейся (латентной) инфекции микобактериями туберкулеза (МБТ) у лиц с повышенным риском развития активного заболевания. Правильное применение туберкулиновой пробы требует знаний свойств антигена (туберкулина), основу иммунологической реакции на этот антиген, метод введения препарата в организм, чтение результата теста, эпидемиологический и клинический опыт.

Иммунологические основы реакции Манту
Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза формирует клоны циркулирующих Т-клеток, сенсибилизированных к антигенам МБТ. При введении туберкулина (PPD), содержащего белки-антигены МБТ, эти лимфоциты привлекаются к участку кожи с антигеном, где они освобождают лимфокины (клеточные гормоны). Эти лимфокины вызвать затвердение благодаря локальному расширению капилляров (вазодилатация), отеку, осаждению фибрина и привлечению других клеток воспаления в эту область и образованию папулы, размер которой отражает степень иммунореактивности организма.
 

Особенности реакции Манту включают: 
  • запаздывание, пик достигается больше, чем через 24 ч после инъекции антигена; 
  • проявление в виде уплотнения;
  • и иногда везикуляция (образование пузырьков) и некроз. 
Реактивность туберкулина обеспечивает общую меру клеточного иммунного отклика человека. Как правило, реакция на туберкулин начинается через 5 - 6 ч после инъекции, вызывает максимальное затвердение через 48 - 72 ч, и стихает в течение нескольких дней. У некоторых лиц (пожилых людей и у тех, кому она ставится в первый раз), реакция может не достигнуть своего пика через 72 ч. Такие замедленные реакции не изменяют интерпретацию теста. У некоторых лиц может наблюдаться немедленная реакция гиперчувствительности на туберкулин или компоненты разбавителя. Эта реакция исчезает к 24 ч, и её не следует путать с реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Однако если немедленная реакция является тяжелой, разумно, чтобы её не повторять, не перепроверять.


 Постановка и чтение тестов
Реакция Манту, как и все медицинские тесты, изменчива, но многие из присущих изменений в постановке теста и чтении результатов можно избежать путем тщательного внимания к деталям. Реакцию Манту проводят путем внутрикожной инъекции 0,1 мл 2-ТЕ PPD (Россия), 5 ТЕ (США) (ТЕ- единиц туберкулина) в ладонную поверхность предплечья. Можно использовать и другие области, но предпочтительным является предплечье. Рекомендуется использование зоны свободной поражения кожи и вдали от вен. Инъекция производится одноразовым туберкулиновым шприцем, одной дозы, иглой 27 калибра. Туберкулин следует вводить непосредственно под поверхность кожи, скос иглы направлен вверх, наклон иглы от 5 до 15 градусов. Если все сделано правильно, то вместе инъекции образуется бледное возвышение кожи (волдырь) от 6 до 10 мм в диаметре. Если была допущена ошибка, тест тут же повторяется. Выбор места - в нескольких сантиметрах от первой попытки.
Проявление реакции Манту следует читать между 48 и 72 ч после инъекции, когда затвердение максимально. Чтение теста через 72 ч, как правило, недооценивает истинный размер папулы. Чтение должно быть выполнено при хорошем свете, рука слегка согнута в локте.
Основой чтения реакции Манту является наличие или отсутствие затвердения, папулы, которая может быть определена пальпацией. Диаметр папулы должен измеряться в поперечном направлении к продольной оси предплечья, в миллиметрах. Отсутствие затвердения (индурации) - это "0 мм", а не "отрицательная реакция".
Интерпретация реакции Манту
Для правильной интерпретации кожной реакции на туберкулин надо понимать чувствительность и специфичность теста, а также положительную и отрицательную прогностическую ценность теста. Чувствительность реакции Манту - это процент людей, которые истинно инфицированы и которые имеют положительный тест. Ложноотрицательный результат - отрицательный результат у инфицированных особ.
Возможен ложноотрицательный результат при первоначальной оценке лиц с активной формой туберкулеза. Это возможно, по-видимому, из-за плохого питания и общего состояния здоровья, острого заболевания или иммуносупрессии. Иммуносупресия может быть либо специфической, на ранних стадиях заболевания, или неспецифической, как результат применения лекарственных препаратов, злокачественных новообразований, или ВИЧ-инфекции. Из-за низкой чувствительности теста, особенно при остром заболевании и у тех, кто инфицирован ВИЧ, реакция Манту не может быть использована для исключения возможности активного туберкулеза. Другие факторы, которые могут привести к ложноотрицательным результатам реакции, приведены в таблице 1..
 
Таблица 1 - Факторы, обуславливающие ложноотрицательные результаты реакции Манту
Факторы, связанные с обследуемым человеком
Инфекции
• Вирусные (корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, ВИЧ)
Бактериальные (брюшной тиф, бруцеллез, сыпной тиф, проказа, коклюш) 
• Грибковые (южноамериканский бластомикоз)
• Прививки живым вирусом (корь, паротит, полиомиелит, ветряную оспу)
• Нарушение обмена веществ (хроническая почечная недостаточность)
• Белковая недостаточность (сильное истощение белка, афибриногенемия)
• Заболевания, поражающие лимфоидные органы (болезнь Ходжкина, лимфома, хронический
лейкоз, саркоидоз)
• Лекарственные средства (кортикостероиды и многие другие иммуносупрессирующие агенты)
• Возраст (новорожденные, пожилые пациенты с "ослабленной * чувствительностью)
• Стресс (хирургия, ожоги, психические заболевания, реакции трансплантат против хозяина)
Факторы, связанные с используемым туберкулином
• Неправильное хранение (воздействие света и тепла)
• Неправильные разведения
• Химическая денатурации
• Контаминация микробами
• Адсорбция (частично контролировали добавлением твин 80)
Факторы, связанные с методом введения
• Инъекция слишком малого количества антигена
• Подкожная инъекция 
• Инъекция слишком близко к другим кожным тестам
Факторы, связанные с чтением теста и записи результатов
• Неопытный читатель
• Сознательное или бессознательное предубеждение
• Ошибка при записи результатов
Вакцинация живым ослабленным вирусом может вызвать подавление ответа на PPD у больных, инфицированных МБТ. Живыми ослабленными вакцинами, которые могут дать ложноотрицательные результаты на туберкулин являются корь, эпидемический паротит, краснуха, оральные вакцины против полиомиелита, ветряной оспы, желтой лихорадки, БЦЖ и тифа. Реакцию Манту можно поставить либо в тот же день, либо через 4 -6 недель после вакцинации живым ослабленным вирусом.
Специфичность теста - отражает процент людей, не имеющих инфекции, и показывающие отрицательный тест. Ложноположительные результаты уменьшают специфичность теста. В таблице 2 отражены причины ложноположительной реакции Манту.
 
Таблица 2 - Причины ложноположительных реакций Манту
Некоторые люди могут реагировать на внутрикожный тест даже если они не инфицированы МБТ. Причины этих ложноположительных реакций могут включать в себя, но не ограничиваются ими, следующие:
  • Инфекция нетуберкулезной микобактерией
  • Предыдущая вакцинация БЦЖ
  • Некорректный способ введения туберкулина
  • Неправильная интерпретация реакции
  • Использоваие неспецифифеского антигена
Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким уровнем риска являются ложными. Вакцинации БЦЖ может привести к ложно-положительным результатам много лет спустя.
 В таблице 3 отражены критерии положительной реакции Манту

Таблица 3 - Критерии положительной реакции Манту

Уплотнение >5 мм (до 9 мм) считается положительным у

Уплотнение

 >10 мм (до 14)

считается положительным у

Уплотнение

>15 мм

считается положительным у

  • лиц,положительных на вирус человеческого иммунодефицита (ВИЧ) +
  •  Недавних иммигрантов (т.е. в течение

последних 5 лет) из стран с высоким уровнем распространенности ТБ

  •  Лица с не известными

факторами риска

заболевания

туберкулезом

  • лиц, имеющих недавние контакты с пациентами, страдающими ТБ
  •  лиц с фиброзными изменениями на

рентгенограмме грудной клетки, отражающими ранее перенесенный ТБ

  • Потребителей инъекционных

наркотиков

  • Жителей и сотрудников

из следующих мест

высокого риска скопления людей :

тюрьмы и тюрьмы, дома престарелых и другие места пребывания для престарелых, больницы и другие

медицинские учреждения, жилые

помещения для пациентов с синдрома

приобретенного иммунодефицита

(СПИД), и приюты для бездомных

  • больных с трансплантацией

органов и у других пациентов с ослабленным иммунитетом (получали иммуносупрессорную терапию преднизолоном 15 мг / сут в течение 1 месяца или больше;

риск туберкулеза у больных на кортикостероидах возрастает с увеличением дозы и срока терапии).

  • Персонала микобактериологических лабораторий
  • Лиц со следующими

клиническими состояниями, которые

ставят их на грань высокого
риска:

силикоз,сахарны диабет, хроническая почечная недостаточность,

 некоторые гематологические заболевания (например, лейкозы и лимфомы), другие специфические злокачественные опухоли (например, рак головы, шеи или легких), потеря веса >10% от идеальной массы тела, гастрэктомия и еюноилиальные шунты

Детей <4 лет или младенцев, детей и подростков, контактных со взрослыми с высоким риском ТБ

 

Особые соображения 
Часто возникают вопросы по поводу толкования результатов реакции Манту у лиц с прививкой БЦЖ, с ВИЧ-инфекцией, и последние контакты в инфекционное случае ТВ. 
В настоящее время вакцина БЦЖ используется во многих частях мира для защиты младенцев и детей от проявления тяжелой формы ТБ, особенно ТБ менингита. БЦЖ не дает пожизненный иммунитет. 
• История вакцинации БЦЖ не противопоказание для туберкулинового теста Манту 
• Показатели реактивность пробы Манту, вызванные вакциной БЦЖ, ослабевает с течением времени 
• Если прошло более 5 лет с момента введение вакцины БЦЖ, положительная проба Манту,
• является результатом инфекции МБТ
• Лица, инфицированные ВИЧ, имеют гораздо 
• более высокий риск прогрессирования заболевания на ТБ, если они имеют латентную форму ТБ (положительная Манту)
• Лица с ВИЧ-инфекцией могут не дать иммунный ответ на введение туберкулина, т.е. иметь ложноотрицательные результаты пробы Манту. 
• Полезность тестирование анергии у лиц, инфицированных ВИЧ, с помощью пробы Манту, не доказана. 
• Лиц с положительным результатом Манту, имевшими контакты с больным ТБ, надо лечить независимо от возраста.
• Некоторые Манту-отрицательные лица с ослабленным иммунитетом также подлежат лечение (например, малолетние дети), если контактировали с больным ТБ
• Повторите реакцию Манту через 8-10 недель, если первоначальный результат теста был отрицательным. Гиперчувствительность замедленного типа как ответ на туберкулин обнаруживается через 2-8 недель после заражения.
 
 

ИС, заболевания

  • Вирус иммунодефицита человека в алгоритме тестирования взрослых и подростков
  • Поиск по сайту