Физиологическая желтуха

При физиологической желтухе новорожденных реализуется обычный  путь метаболизма билирубина. Образование билирубина в организме человека — естественный процесс утилизации старых и неполноценных эритроцитов, гема миоглобина и некоторых гем содержащих ферментов и цитохромов. Билирубин у плода удалялся через плаценту и печень матери. У новорожденного  короче  срок службы эритроцитов,  повышенный гематокрит и объем на массу тела. Эти факторы определяют  более выраженный катаболизм эритроцитов у младенцев. При физиологической желтухе преобладает катаболизм  эритроцитов, содержащих гемоглобин плода, больших по объему и  неполноценных. При физиологической желтухе билирубин, как и у взрослых, так же образуется в специализированных клетках иммунной системы макрофах селезенки, печени и костного мозга. Билирубин подлежит обязательному выведению. Путь выведения билирубина включает его поступление в кровь, из крови в––––>> печень, из печени в-–––>> желчные протоки (цвет билирубина определяет  цвет желчи), далее в желчный пузырь и, наконец в––––>>кишечник –––>> кал и мочу. Билирубин, который выбросили макрофаги, не растворяется в водной фазе крови. Его транспорт с кровью возможен только  в комплексе с альбумином.  Альбумин 1 л плазмы может связать 427.5 мкмоль билирубина. В комплексе с альбумином непрямой билирубин не токсичен, не связывается с другими тканями и не окрашивает их.

**Чтобы перевести мкмоли  билирубина в мг/дл, т.е в мг%, надо количество мкмолей разделить на 17,1.

Физиологическая желтуха — преходящая желтуха, которая появляется у большинства младенцев в течение первых нескольких дней после рождения. Физиологические желтухи новорожденных в первые несколько дней после рождения обычно проходят спонтанно, по мере созревания систем метаболизма билирубина в печени младенца.

Физиологическая желтуха – это видимое глазом проявлении повышенного содержания билирубина в сыворотке крови – желтизна кожи и склер. Желтое окрашивание обусловлено растворением водонерастовримого  желтого пигмента билирубина (непрямого) в липидах — мембранах клеток тканей. Желтушность появляется при содержании билирубина у

  • доношенных младенцев – >68 мкмоль/л (>4 мг/дл)
  • недоношенных – >120 мкмоль/л (>7 мг/дл)

В первые недели жизни физиологическая желтуха наблюдается примерно у 60% доношенных младенцев и 80% недоношенных детей. Наличие  физиологической желтухи у новорожденных – нормальное явление.

Физиологическая желтуха является наиболее распространенной формой желтухи новорожденного. Она обусловлена незрелостью печени ко времени рождения младенца. Печень ребенка играет самую важную роль в повышении в крови билирубина. Тип билирубина, который вызывает пожелтение кожи и слизистых называется свободным или несвязанным билирубином. Эта форма билирубина у младенцев образуется в большем количестве, чем у взрослых, но  удаляется из тела ребенка труднее. Печень  прежде всего должна поглотить непрямой билирубин из крови, а для этого нужен специальный белок-переносчик лигандин. У младенцев  с физиологической желтухой уровень лигандина низкий. Когда непрямой билирубин попадает в клетки печени (гепатоциты), он вступает в реакцию конъюгирования – присоединение к билирубину 2 молекул глюкуроновой кислоты и превращение в водорастворимый билирубин билирубиндиглукуронид (прямой, связанный билирубин). Реакция конъюгирования требует фермента, который называется УДФ-глюкуронилтрансфераза. При физиологической желтухе в печени младенцев еще недостаточный синтез УДФ-глюкуронилтрансферазы. Повышенное образование, недостаточность транспортного белка и фермента конъюгации непрямого билирубина у новорожденных младенцев определяют повышенный уровень сывороточного билирубина – комплекса билирубин-альбумин при физиологической желтухе. Из гепатоцитов прямой билирубин переносится в желчные протоки печени. Перенос прямого билирубина из гепатоцитов в желчь – активный процесс. Он осуществляется при участии белков-переносчиков, требует энергии АТФ. При физиологической желтухе печень новорожденного ребенка  не в полной мере справляется с процессом секреции прямого билирубина в желчь. Некоторое количество прямого билирубина задерживается в гепатоцитах, перегружает их и может поступать в кровь, увеличивая  при физиологической желтухе долю прямого билирубина в общем билирубине. Из желчного пузыря прямой билирубин поступает в кишечник, где на уровне толстого кишечника подвергается метаболизму ферментами бактериальной флоры. В комплексе ферментов бактерий кишечника содержится фермент β-глюкуронидаза. Этот фермент отщепляет глюкуроновую кислоту от прямого билирубина и превращает его в прямой билирубин кишечника. Значительная  доля прямого билирубина свободно проходит через слизистую кишечника в портальную вену, связывается с альбумином попадает в печень,  циркулирует в крови как непрямой билирубин. Эти реакции метаболизма билирубина называются энтерогепатическая циркуляция. При физиологической желтухе младенцев скорость энтерогепатической циркуляция высокая. Перечисленные узкие звенья метаболизма билирубина у младенцев и определяют гипербилирубинемию при физиологической желтухе за счет непрямого билирубина, что приводит к желтому окрашиванию глаз и кожи новорожденного. По мере замедления распада эритроцитов и созревания ферментных систем печени ребенка физиологическая желтуха быстро исчезает.

В том случае, когда желтуха у новорожденного определяется только перечисленными факторами, говорят о физиологической желтухе. Физиологическая желтуха не требует лечения.

Но все случаи гипербилирубинемии новорожденных подлежат  ежедневному мониторингу,  чтобы исключить серьёзную патологию. Поскольку 97%  доношенных младенцев имеют показатели билирубина в сыворотке 13 мг / дл  желтуху следует рассматривать как не физиологическую.

Другие критерии нефизиологической желтухи

  • появление желтухи в первый день жизни,
  • общий уровень билирубина в сыворотке крови увеличивается более чем на 5 мг / дл в день,
  • уровень прямого  билирубина в сыворотке крови более 1,5 мг / дл,
  • клиническая желтуха сохраняется более   2 недель  (может сохраняться дольше при грудном вскармливании).
  • У матерей  желтушных младенцев изучается история ранее рожденных детей.
  •  Младенцам проводят полное физической обследование и определением у каждого новорожденного определяют
  • уровень билирубина в сыворотке крови (прямой и непрямой)
  • исследование мазка крови на исключение или подтверждение возможного гемолиза
  •  группу крови младенца
  •  кровь матери  на тесты Кумбса

Тестирование мочи и мочи на восстанавливающие вещества выполняют только если есть сепсис, инфекции мочевыводящих путей или подозревается галактоземия.

Дети с АВО несовместимостью могут иметь чрезвычайно быстрый рост билирубина в сыворотке крови. Частота мониторинга уровни билирубина  должны быть более частой (см. табл.).

  • Итак, ›   физиологическая желтуха

    • клинически   проявляется на 2-3 дни рождения;
    • общий билирубин повышается менее чем на 5 мг / дл (86 мкмоль / л) в день;
    • пик билирубина приходится на 3-5 дни от роду;
    • пик концентрации билирубина у доношенных младенцев <12 мг/дл (205,2 мкмоль / л);
    • пик концентрации билирубина у недоношенного ребенка <15мг/дл (257мкмоль / л);
    • клинически желтуха разрешается  в течение 2 недель у доношенных и на 3-4 недели у недоношенного ребенка.  
    • общии билирубин повышен за счет непрямого,
    • относительная доля прямой фракции составляет менее 20%,
    • нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоциов
    • кожа имеет оранжевый оттенок
    • общее состояние ребенка удовлетворительное
    • не увеличены размеры печени и селезенки
    • обычная окраска кала и мочи

Таблица —  Предлагаемые руководящие принципы для частоты мониторинга уровня билирубина в сыворотке  здоровых доношенных детей (Американская академия педиатрии, 2004):

Дни возраста
2 3 **
Видимая

желтуха

Общий и прямой билирубин Чрезкожная билирубинометрия Чрезкожная билирубинометрия
Сыворотка
непрямой билирубин
5-10 мг/дл повторить через 3-5 часов повторить X 1 через 8-12 ч. повторить чрезкожную билирубинометрию
Общий*

билирубин

10-15 мг/дл повторить через 3-4-часа; наблюдение повторить через 4-6 часов повторить через 6-8 часов
в день рождения 15-20 повторить через 2-3 ч. повторить через 2-4 часа; врачебное наблюдение повторить через 4-6 часа
> 20 обсудить  необходимость обменного переливания крови повторить через 2-3 часа; повторить через 3-4 часа; врачебное наблюдение

 

  1. * Если прямой билирубин  <1,5 мг / дл, можно использовать общий билирубин
    †возможно повышение  сывороточного билирубина в  течение 72 часов;
    затененная область = показано светотерапия. У детей с клиническим проявлением желтухи  в течение первых 2-3 дней, полезно документировать скорость подъема уровня билирубина в сыворотке крови. Подъем > 0,5 мг / дл в час может указывать на текущий гемолиз.
  2. Лечение  гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных (Американская академия педиатрии, 2004):

Общий сывороточный билирубин  мг/дл (мкмоль/л)

Возраст, в часах Светотерапия Обменное переливание крови, если интенсивня светотерапии не эффективна† Интенсивная светотерапии и обменное переливание крови
≤ 24 ‡
25-48 ≥ 15 (260) ≥ 20 (340) ≥ 25 (430)
49-72 ≥ 18 (310) ≥25 (430) ≥ 30 (510)
>72 ≥ 20 (340) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510)

 

† Светотерапия считается эффективной, если даёт снижение общего сывороточного билирубина на 1-2 мг / дл в течение 4-6 часов и билирубин продолжать падать ниже порога обменного переливания. Если этого не происходит, то светотерапия считается не эффективной.

‡ доношенные детей, у которых  желтуха появляется раньше ≤ 24 часового возраста, не являются здоровыми и требуют дальнейшего наблюдения и обследования.