Протромбиновое время (ПТВ)

Протромбиновое время что это такое?

Протромбиновое время  – это  мера  целостности внешнего и общего путей прокоагулянтного  каскада свертывания крови. Протромбиновое время (ПТВ)  — это время (в секундах, нормальный диапазон 12 -15 с) образования сгустка в плазме пациента после добавления кальция и активатора внешнего пути (тромбопластина) (рис). Дефицит  или ингибирование факторов свертывания крови в пределах внешнего  и общего  путей приводит к удлинению, пролонгированию  протромбинового времени (ПТВ).

Наиболее частый клинический показатель для определения протромбинового времени (ПТВ) — подбор дозы и мониторинг  безопасности и антикоагулянтной эффективности варфарина. Тем не менее, результаты протромбинового времени (ПТВ) для идентичных образцов плазмы пациента могут варьировать в зависимости от лаборатории, что делает мониторинг  антикоагулянтной терапии варфарином сложным, особенно у пациентов, чьи образцы крови исследуются   в разных лабораториях. Эту изменчивость результатов можно объяснить разной чувствительностью тромбопластина из разных источников и производителей к недостатку факторов свертывания. Чтобы преодолеть эти межлабораторные изменения  был  введен показатель международное нормализованное отношение (МНО,INR). МНО (INR) — математическое преобразование протромбинового времени  (ПТВ) пациента  с учетом чувствительности тромбопластина, используемого в данной лаборатории.  Чувствительность используемого тромбопластина  характеризует  международный индекс чувствительности (МИЧ, ISI),  который определяет производитель. МНО (INR) рассчитывается следующим образом: МНО (INR) = (ПТВ пациента / НСПТВ), в котором НСПТВ – нормализованное  среднее протромбиновое время (ПТВ) — среднее геометрическое протромбинового времени (ПТВ) не менее 20 здоровых лиц обоего пола, прошедших тестирование в исполняющей лаборатории, МНО (INR) сократило межлабораторные  различия в результатах протромбинового времени (ПТВ).

Реагенты  для определения протромбинового времени (ПТВ) более чувствительны к дефициту фактора VII внешнего пути и менее чувствительны к дефециту факторов общего пути — V, X, II и фибриногена.

Нормальный диапазон или нормальные значения для протромбинового времени (ПТВ) варьируют в зависимости от  реагентов и приборов, которые использует каждая лаборатория. Таким образом, лаборатория должна установить свои собственные нормы, измеряя протромбиновое время (ПТВ)   на плазме здоровых добровольцев. Минимальное число добровольцев — 50 особ обоего пола.   Отдельные эталонные диапазоны должны быть определены для взрослых и детей.

Удлинение протромбинового времени (ПТВ)   независимо от симптомов  текущего или предыдущего кровотечения, требует дальнейших исследований, особенно если пациент не получает антикоагулянты или не известно, есть заболевание печени. Неожиданно удлиненное  ПТВ   может быть лабораторной ошибкой.

До введения современных инструментальных методов исследования конечная точка образования фибринового сгустка в анализах протромбинового времени (ПТВ) определялась  путем ручной визуализации  сгустка. В настоящее время большинство лабораторных исследований осуществляют обнаружение образования нитей фибрина с помощью  фото-оптических систем  и автоматической записи изменений светопропускания. Тем не менее, мутность плазмы может стать причиной артефакта результатов, как это происходит при голодании, липемических плазмах, образцах гемолизированной и желтушной  крови. Причиной артефакта может стать высокий гематокрит >55%: разведение плазмы пациента цитратом натрия.

Значительный промежуток времени  между отбором крови и проведением анализа может привести к артефактом результатов.  ПТВ   остаётся стабильным при хранении плазмы в течение 24 часов при комнатной температуре.

Оценка результатов протромбинового времени (ПТВ) врачом профессионалом предполагает, что он имеет подробную история болезни  (в том числе подробную документацию относительно лекарственных препаратов, принимаемых пациентом  по рецепту и без рецепта), и что был проведен тщательный медицинский осмотр. Иногда, когда результаты исследований отклоняются от нормы,  оправданы дополнительные данные по истории болезни.

Шаг 1. Протромбиновое время (ПТВ) пролонгировано  — исключить артефакт!

Первым шагом в оценке удлиненного протромбинового времени (ПТВ) является исключение артефакта, ложного результата. Как правило, результаты тестирования липимических, желтушных или гемолизированных образцов плазмы, высокий гематокрит- сопровождаются комментарием лаборатории, которая должна поставить  вопрос о необходимости  повторения теста натощак и тщательной венепункции. Повторное исследование необходимо назначить и в том случае, если пролонгирование протромбиновое время (ПТВ) неожиданно, не соответствует клинике.

Шаг 2. Принимает ли пациент антикоагулянты (антагонисты витамина К, или прямой ингибитор тромбина, гепарин)?

Терапевтичекие дозы варфарина  антагониста витамина К  пролонгируют протромбиновое время (ПТВ). Терапевтическое внутривенное введение нефракционированного гепарина или его присутствие в катетерах центральных вен или артерий, через которые возможно были собраны образцы, не влияют на протромбиновое время (ПТВ).

Шаг 3. Не является ли причиной пролонгирования протромбинового времени (ПТВ) системное заболевание?

После того как были исключены артефакт и прием антикоагулянтов, проводится подробное клиническое обследование  (если уже не выполнено), с тем чтобы обнаружить системные заболевания, которые могут продлить время свертывания (например, заболевания печени, заболевания соединительной ткани или ДВС и фибринолиз).

В общем, даже при наличии системной болезни, которая может объяснить удлинение времени свертывания, часто прибегают к дополнительному тестированию с целью диагностики и оценки эффективности терапии (например, оценка коррегирующего  вливания свежезамороженной плазмы или криопреципитата).

Шаг 4. Постановка микс-теста и его интерпретация.

В  этом тесте смешивают плазму пациента и смесь донорских плазм (1:1).

Коррекция  протромбинового времени (ПТВ)
В том случает, когда  удлиненное протромбинового времени (ПТВ) корректируется в микст-тесте можно предположить дефицит факторов II, V, VII, X и фибриногена. После определения дефицитного фактора  с учетом клиники определяют это врожденный или приобретенный дефицит.

Дефицит  факторов  свертывания крови, который удлиняет протромбиновое время (ПТВ) часто встречаются у госпитализированных пациентов, которым назначена антибиотикотерапия, которые не в состоянии самостоятельно есть и становятся дефицитными по витамину К. Факторы II, VII, IX и X являются витамин К-зависимыми прокоагулянтными белками, уровень которых в крови снижен при нарушении питания особенно в сочетании с варфарином. Учитывая, что факторы свертывания синтезируются в печени, результатом тяжелых заболеваний печени является удлинение протромбинового времени (ПТВ)   из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови. При заболеваниях печени снижен уровень  фактора V, что позволяет отличать  заболевания печени  от дефицита витамина K. Реже, врожденный дефицит фактора VII может быть обнаружен  случайно при проведении  рутинных предоперационных исследований ПТВ. Редко оценка бессимптомного  удлинения ПТВ выявляется при диагностике дефицита фактора X или V, оба из которых являются редкими врожденными нарушениями. Эти врожденные нарушения должны быть тщательно отдифференцированы от приобретенных, которые возникают у больных с амилоидозом (дефицит фактора Xа), заболевании печени  или миелопролиферативном заболевании (дефицит  фактора V).

Дефицитные состояния факторов внешнего пути могут быть вызваны супратерапевтическими дозами варфарина или отравлением антикоагулянтом родентицидом (бродифакум), которое, как и отравление варфарином, — результат дефицита витамин К-зависимых белков. У пациентов, подозреваемых в скрытом (исподтишка) употреблении варфарина или бродифакума, необходимо определить содержание в плазме этих препаратов,чтобы подтвердить причину очевидного состояния дефицита витамина К. Кроме того, коагулопатия потребления (ДВС) может пролонгировать ПТВ.

Протромбиновое времия (ПТВ)  в микс-тесте укорачивается, но не нормализуется

Когда пролонгированное  протромбиновое время (ПТВ) укорачивается в микст-тесте, но не корректируется до нормы, то могут присутствовать ингибиторы. Удлинение протромбинового времени (ПТВ) может быть результатом действия прямых ингибиторов тромбина, ингибитора фактора V или избытка гепарина в образце) или, реже, антифосфолипидных антител. Реагенты ПТВ содержат нейтрализатор гепарина (до 2 ед / мл гепарина). Тем не менее, образцы, собранные из гепаринизированного катетера, из вены вблизи участка вливание гепарина, или сразу после болюсной дозы гепарина могут содержать избыток гепарина, что подавляет нейтрализатор и продлевает и ингибирует ПТВ.

Дальнейшая направленность дополнительного исследования гемостаза зависит от таких факторов, как история болезни и лекарства, принимаемые пациентом. Для пациентов с симптомом кровотечения, необходимо определить факторы свертывания. Для бессимптомных пациентов или пациентов с историей тромбоза, разумно определение волчаночных антител.

1.Нарушения в системе гемостаза

Когда человек, который не принимает антикоагулянты, имеет признаки или симптомы нарушения свертываемости крови, которые могут варьировать от кровотечения из носа, кровоточивость десен, синяки, тяжелые менструальные кровотечения, кровь в стуле и / или моче,  артриты  (кровоизлияния в суставы), потеря зрения, хроническая анемия.

2. Подбор дозы и контроль ее безопасности и эффективности при лечении тромбозов фарфарином: малая доза варфарина  не эффективна при тромбозах, большая — опасность кровотечения.

3. Заболевания печени:

4. Предоперационеные  исследования свертывания крови

5. Беременность.