Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия

Понятие диабетическая нефропатия, диагностика 

Диабетическая нефропатия классически определяется как повышенная экскреция белка с мочой.

Диабетическая нефропатия является ведущей причиной заболевания почек у пациентов, начавших заместительную почечную терапию ( ~ 40% пациентов с тип 1 и тип 2 диабета). Диабетическая нефропатия увеличивает риск смерти в основном от сердечнососудистых причин, и проявляется повышенной экскрецией альбумина с мочой в отсутствии других заболеваний почек. Диабетическая нефропатия является ведущей причиной хронической почечной недостаточности и связана с увеличением сердечнососудистой смертности. На ранней стадии диабетическая нефропатия характеризуется незначительным повышением экскреции альбумина с мочой: микроальбуминурия или начальная стадия диабетической нефропатии. Более продолжительное заболевание проявляется наличием макроальбуминурии или протеинурии. В большинстве случаев протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) развиваются параллельно. Но у некоторых пациентов СКФ снижена на фоне отсутствия альбумина в моче. Примерно в 10% лиц с сахарным диабетом 2 типа имеют сниженную СКФ без микро — или макроальбуминурии. Такие же наблюдения есть и в отношении пациентов с диабетом 1 типа и микроальбуминурией. По уровню альбуминурии различают три стадии диабетической нефропатии (табл.1).

Таблица 1 – Стадии диабетической нефропатии в зависимости от степени альбуминурии.

Стадия Проба мочи за определенный промежуток времени (мкг/мин)* Суточная моча (мг/24 ч)* Случайная проба мочи
[альбумин] мг/л Отношение Альбумин/креатинин(ACR)
Нормоальбуминурия <20 <30 < 17 <30
Микроальбуминурия 20-199 30 -299 17 –173 30- 299
Макроальбуминурия ≥200 >300 ≥174 ≥ 300
    • *Значения в соответствии с Американской диабетической ассоциацией

    ** Gross et al., Diabetes Care 2005.

    • Zelmanovitz et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009 1:10 doi:10.1186/1758-5996-1-10

Скрининг и диагностика диабетической нефропатии

Первым шагом в скрининге диабетическая нефропатия является определение альбумина в пробе мочи. Если альбумин присутствует в моче, говорят об альбуминурии. Результаты альбуминурии выражают в мг на литр мочи (мг / л) или как отношение количества альбумина в литре мочи к креатинину мочи (ACR). Каждый положительный тест на альбуминурию должен быть подтвержден в двух из трех проб мочи, собранных с промежутком времени в 3 и 6 месяцев. Скрининг альбуминурии нельзя проводить в условиях, которые могут увеличить содержания альбумина в моче. Это гематурия, обострение системных заболеваний или лихорадка, тяжелая физическая нагрузка, плохой контроль гликемии, неконтролируемая артериальная гипертензия и некомпенсированная сердечная недостаточность. По последним данным литературы бактериурия не влияет на меру экскреции альбумина.

Для определения микроальбуминурии используют иммунотурбидиметрию, иммунонефелометрию и радиоиммуноанализ. Оказалось, что значительное количество альбумина мочи не обнаруживается методами иммуноанализа – это не иммунореактивные фракции альбумина, что определяет недооценку степени альбуминурии. Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) позволяет определить как иммунореактивные, так и не иммунореактивные фракции альбумина – общий альбумин. Недостатком метода ВЭЖХ является возможность определения наряду с альбумином других белков, что приводит к переоценке степени альбуминурии. В ситуациях, когда нет возможности определить содержание альбумина методами иммунохимии, допустимо использовать полуколичественное определение альбумина с помощью тест полосок.

Скрининг на альбумин показан как при диабете тип 1, так и диабете тип 2. Для пациентов с диабетом 1 типа скрининг альбуминурии рекомендуется осуществлять с первого года после установления диагноза, особенно когда диабет плохо компенсирован метаболически или пациент подросток. Во всех случаях, если альбуминурия нормальна, скрининг должен повторяться ежегодно. При диабете тип 2 скрининг на альбуминурию проводят ежегодно с момента постановки диагноза.

Для надлежащего обследования больных с диабетической нефропатией рекомендуется регулярно определять скорость клубочковой фильтрации. В клинической практике СКФ оценивается путем использования уравнений, которые учитывают концентрацию креатинина в сыворотке и некоторые или все следующие переменные: возраст, пол, масса тела и раса.

Скорость клубочковой фильтрации позволяет определить уравнение MDRD (модификация диеты при заболеваниях почек):

СКФ (мл/мин/l.73 м2) = 186 × [креатинин сыворотки (мг / дл) -1,154 × возраст (лет) -0,203 × (0,742 если женщина) × (1,21, если афро-американцы)].

Клиренс креатинина при почечной недостаточности определяют по уравнению Кокрофт-Голта:

Клиренс креатинина (мл / мин) = [140 — возраст (лет)] × вес (кг) / [72 × креатинин сыворотки (мг / дл)] х 0,85 (если женщина) является менее точной.

Эталонные значения СКФ для молодых людей от 90 до 130 м2 мл/мин/l.73,. С возрастом СКФ уменьшается.

По значению СКФ различают 5 стадий хронической почечной недостаточности (ХПН), табл. 2.

Taблица 2 – Стадии хронических заболеваний почек по показателю скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Стадия  почечной недостаточности

Описание СКФ мл/мин/1,73м2

1

Патология почек* с нормальной СКФ 90

2

Патология почек со снижением СКФ 60-89

3

Умеренное замедление СКФ 30-59

4

Значительное замедление СКФ 15-29

5

Последняя стадия ХПН < 15  пересадка  почек или диализ
  • *Патология почек по данным общего анализа мочи и крови
  • Zelmanovitz et a/. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009 1:10 doi: 10.1186/1758-5996-1-10
  • Нельзя использовать для оценки функции почек в качестве изолированного индекса концентрацию сывороточного креатинина.
  • После подтверждения диагноза диабетическая нефропатия, микро — или макроальбуминурия, пациенты должны пройти полное обследование.