Гипергидроз. Виды гипергидроза. Диагностика и лечение

Потоотделение является физиологическим механизмом. Однако чрезмерное потоотделение пота — гипергидроз, может привести к существенному страданию человека. Бремя болезни при гипергидрозе

  • Сильное смущение, связанное с пропитанной одеждой и влажными ладонями
  • Смена одежды требуется 2 или более раз в день
  • Избегание пожатия рук, когда это возможно
  • Разочарование работой в повседневной жизни
  • Снижение качества и производительности труда
  • Изменение типа мероприятий проводимого досуга
  • Пропущенные социальные встречи с друзьями и семьей
  • Депрессия и недоверие
  • Мацерация кожи от постоянной влажности может привести к бактериальным и грибковым инфекциям
  • Трудность с социальными и интимными отношениями.

Различают  генерализованный и локальный (фокальный) гипергидроз.

Генерализованный гипергидроз

Поражает все тело и может быть вызван (табл.1):

  • Эндокринные Инфекции
      Гипертиреодизм

    Гиперпитуитаризм

    Сахарный диабет

    Метопауза

    Беременность

    Феохромоцитома

    Карциноидный синдром

    Акромегалия

    Кардиоваскулярные
    Шок

    Инфаркт

    Декомпенсированная дыхательная недостаточность
     Лекарства
    Флуоксетин

    Вендолфаксин

    Доксепин

    Неврологические Интоксикация
    Болезнь Паркинсона

    Повреждения спинного мозга

    Нарушения мозгового кровообращения

    Алкоголизм

    Наркотическая зависимость

    Токсикомания

    Злокачественные заболевания

    Миелопролиферативные заболевания

    Болезнь Ходжкина

    Первичный фокальный гипергидроз (ПФГ)Развивается «идиопатически» (без причины) у здоровых людей. Начало — половое созревание. В целом, около 3% населения страдают от ПФГ, 51% из них с  подмышечным ПФГ. Вероятно существует генетическая предрасположенность, потому что от 30% до 65% пациентов имеют положительную семейную историю. ПФГ затрагивает главным образом подмышечные впадины (79%), ноги, руки или лицо; довольно часто затрагивается несколько областей. Морфологических изменений в потовых железах   не наблюдаются. Гипергидроз – сложная дисфункция симпатической и парасимпатической нервной системы. Пациенты  с ПФГ часто подвергаются тяжелым психосоциальным проблемам (см. выше).

Вторичный фокальный (локальный) гипергидроз (ВФГ)

ВФГ — результат центральных или периферических   дефектов нервов, нейропатий, например, диабетическая нейропатия. В этом случае потливость может быть увеличена в начале полинейропатии  и  исчезнуть при прогрессировании повреждения нервов. В сценарии хронического нейрогенного воспаления, такого как комплексный регионарный болевой синдром — гипергидроз часто встречается на поврежденной конечности.

После инсультов ВФГ наблюдается в противоположной  от пораженного полушария мозга стороне тела — правосторонний инсульт, левосторонний ВФГ. При поражении спинного мозга потоотделение уменьшается на той же стороне тела или может быть полностью отсутствовать, а компенсаторный гипергидроз развивается на сохранивших иннервацию частях тела.  При посттравматической сирингомиелии ВФГ на пораженном участке может быть одним из первых симптомов. Особые формы фокального гипергидроза включают синдром Арлекина и синдром Фрея.

Синдром  Арлекина  — обычно это компенсаторное, повышенное потоотделение в контралатеральном  с ангидрозом  участке тела  вследствие нарушения передачи сигналов симпатическими нервами. в гипоталамус.  Синдром Арлекина может быть вызван центральным (ствол мозга) или периферическим повреждение симпатической иннервации.

Синдром Фрея (вкусовая потливость) — потливость и покраснение околоушной области щек во время еды, питья, особенного горячего  при повреждении лицевого нерва. Вкусовая потливость наблюдается в семьях (наследственное вкусовое потоотделение) или как компенсаторное потоотделение у пациентов с диабетом.

Диагностика нарушений потоотделения

Диагностика фокального гипергидроза не требует лабораторных исследований. При фокальных нарушениях потливости используют тест Малого — йодо-крахмальный тест. Кожу области потливости  смазывают  раствором йода, дают высохнуть и сверху наносят порошок кукурузного или картофельного крахмала. Как только эти вещества вступают в контакт с потом, они окрашиваются в фиолетовый цвет. Схема распределения цвета (или его отсутствия) часто позволяет делать выводы о причине фокального потливости.

Для количественной оценки подмышечного потоотделения, подходящий тест с фильтровальной бумагой. Предварительно взвешенная фильтровальная бумага помещается в подмышечную впадину на определенное время — 60 с или 5 мин, а затем снова взвешивается. Разность соответствует количеству выделяемого пота в мг / мин. Однозначных нормативные значений нет; подмышечный гипергидроз определяется как количество освобожденного пота > 50 мг / мин. На ладони руки, значения > 20 мг / мин считаются патологическими.

 Лечение гипергидроза

 Алгоритм лечения фокального гипергидроза отражен на рис. 1 и рис.2

Рис.1 Рис. 2

Лечение фокального гипергидроза

Алюминиевые соли для местного применения добавляются ко многим свободнодоступных антиперспирантов, в основном в концентрациях от1% до 2%. Лекарственные средства содержат хлорид алюминия в концентрации до 15-25%. Необходимо повторное ежедневное применение. Побочные эффекты включают раздражения кожи, жгучая, саднящая, вызывающая ощущение ожога, зуда, ползания мурашек, стянутости, прохождения электрического тока различной длительности (перемежающиеся, колющие боли.Предполагаемым механизмом действия является механическая закупорка каналов потовых желез или атрофия секреторных клеток после длительной терапии. Вяжущие наружные вещества, такие как формальдегид или глутаровый альдегид используются лишь в ограниченной степени, поскольку они могут вызвать аллергические реакции и местное раздражение кожи. В случаях вкусовой потливости (при диабете или синдром Фрея), —  0,5% гликопирролат, антихолинергические препараты  могут применяться местно. В общем, местное лечение подходит только для случаев фокального гипергидроза.

Ионтофорез (ионофорез) проточной водой — это метод выбора для начального лечения ладонного и подошвенного гипергидроза из-за его низких побочных эффектов и эффективности. Как применяется: погружение в проточную воду рук или ног, или прикладывание влажных электродов. Стандартная терапия состоит из использования либо непрерывного постоянного тока, либо импульсного постоянного тока, последний немного менее эффективен.

Предполагаемый механизм действия: обратимое нарушение переноса ионов в секреторных клубочках потовых желез, возможно, обусловленное накоплением протонов в  потовых каналах. Эта терапия эффективна у 81% пациентов, но очень трудоемкая. Первоначально ионофорез следует проводить по крайней мере три раза в неделю. В период поддержания эффекта одного сеанса в неделю должно быть достаточно. Электрофорез не должны использоваться у беременных женщин или пациентов с кардиостимуляторами. Побочные эффекты включают местное покраснение.

Инъекция ботулинического токсина является наиболее эффективной нехирургической терапией фокального гипергидроза (рисунок 3).

Ботулинический токсин является высокоэффективным нейротоксином, который синтезируют анаэробные бактерии Clostridium botulinum. Ботулинический токсин вводится внутрикожно и ингибирует высвобождение ацетилхолина из  синапсов судомотора. Продолжительность его эффекта зависит от места и используемого препарата — от 4 до 7 месяцев, пока судомоторные нервные волокна не будут восстановлены.

Первоначально ботулинический токсин применяли для лечения мышечной дистонии, такие как блефароспазм или кривошея. Тем не менее, он был лицензирован для использования при подмышечном гипергидроз. Лечение очень дорогостоящее, необходимы несколько инъекций, которые может быть болезненными. Основной побочный эффект, особенно когда вводится в руку, является паралич мышц рук. Возможна, но крайне редко терапевтическая недостаточность вследствие образования антител.

Варианты хирургического лечения

При эндоскопической торакальной симпатэктомии (десимпатизациии) удаляются симпатических ганглии Th2 / 3. Симпатэктомия используется особенно при ладонном гипергидрозе, и приводит к длительному улучшению у 79% пациентов. Интересно, что при этой операции у 58% до 85% пациентов также уменьшается подошвенное потоотделение — вероятно, из-за отсутствия эмоционального бремени гипергидроза на верхней конечности. Основной побочный эффект этого лечения — развитие компенсаторного гипергидроза в областях тела, которые не иннервируются верхним нервным стволом. Хирургические осложнения включают гемоторакс, пневмоторакс, синдром Горнера, повреждение грудного лимфатического протока и повреждение диафрагмального нерва.

Дальнейший хирургический терапевтический вариант гипергидроза в подмышечной области — полное — насколько это возможно — удаление подмышечных потовых желез с помощью подмышечного кюретажа или липосакции. Успех этой процедуры составляет 90%, но это не тривиальная процедура. Осложнения включают раневую инфекцию, образование шрама, некроз кожи и обесцвечивание кожи.

Генерализованный гипергидроз

Вариантом лечения для генерализованного гипергидроза является введение антихолинергических препаратов. Доказан положительный эффект метателлиния бромида 2 × 50 мг / сут при подмышечном гипергидрозе, но неладонном гипергидроз. Эффективность скополамина и пропантелина был задокументирована в отдельных случаях. Антихолинергические препараты часто имеют побочные эффекты. Такие как сухость во рту, расстройства аккомодации, задержка мочеиспускания, запоры и нарушения памяти, которые часто являются факторами, ограничивающими терапию. Антидепрессанты, такие как амитриптилин и пароксетин а также антигипертензивные препараты, такие как бетаблокаторы, антагонисты кальциевых каналов (например, дилтиазем), альфа-антагонисты (фентоламин) иальфа-2-агонисты (клонидин) оказывают незначительные и умеренные эффекты.

Степень эффективности препаратов  при фокальном и системном гипергидрозе  отражена во вставке.

Хлорид алюминия от 15% до 25% или антиперспиранты. L3

Ионтофорез водопроводной воды для потоотделения ладонями / подошвами. L2

Гликопирроний бромид для вкусового потоотделения. L3

Инъекции ботулинического токсина. L1 хирургический

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия при нарушениях потоотделения верхнего квадранта, L3

Подмышечный кюретаж. липосакция для подмышечного гипергидроза,

Системный гипергидроз

Антихолинергические препараты (например, метантелиний бромид), L3

Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). L4a

Бета-блокаторы, L4a

Блокаторы кальциевых каналов (например. дилтиаземУ !_4а

L = уровень доказательств в соответствии с немецким агентством  Качество в медицине (Arztliches Zentrum fur Qualitat in der Medizin, AZQ):

L1: Существует достаточное доказательство эффективности систематических обзоров (мета

анализов) многих рандомизированных контролируемых исследований. L2: Существует доказательство эффективности, по крайней мере, из одного рандомизированного контролируемого исследования

L3: Существует доказательство эффективности из методически хорошо разработанных исследований без рандомизации

L4a: имеется доказательство эффективности клинических отчетов

L4b>: представляет мнение авторитетных экспертов на основе клинического опыта или отчетов экспертных комитетов).

Согласно руководящим принципам немецкого Дерматологического общества (DDG), рекомендуется  ступенчатый план лечения, учитывая расположение проблемы (рисунки 1 и 2). Все консервативные варианты должны быть исчерпаны до проведения хирургической терапии.