Гонорея. Принципы диагностики и лечения (практическое руководство)

http://www.sti.guidelines.org.au/sexually-transmissible-infections/gonorrhoea#cause

  • Иммунитет к новой инфекции не обеспечивается предыдущей инфекцией.

 Причина гонореи

Neisseria gonorrhoeae , грамположительный внутриклеточный диплокок

Клинические проявления гонореи

Мужчины Женщины
Симптомы
Уретральные выделения Влагалищные выделения
Расстройство мочеиспускания Диспареуния с цервицитом
Аноректальные симптомы: выделения, раздражение, болезненная дефекация, нарушение функции кишечника Аноректальные симптомы: выделени раздражение, болезненная дефекация, нарушение функции кишечника
Конъюнктивит: гнойный, угрожающий зрению Конъюнктивит: гнойный, угрожающий зрению
Осложнения гонореи
Эпидидимо-орхит: болезненные, красные опухшие яички Воспалительное заболевание таза (ВЗТ), диспареуния, межменструальное кровотечение, кровотечение после коитуса, выделения
Диссиминированное заболевание:

— макулярная сыпь, которая может включать некротические пустулы

— септический артрит

Распространенное заболевание:

— макулярная сыпь, которая может включать некротические пустулы

— септический артрит

Менингит или эндокардит (редко) Менингит или эндо кардит (редко)
Простатит (очень редко)
 До 80% женщин и 10-15% мужчин не имеют признаков инфекции половых органов, но у большинства людей бессимптомно гонорея поражает     глотку, прямую кишку и шейку матки.

Диагностика гонореи

Из-за необходимости контролировать антимикробную чувствительность и повышение резистентности к препаратам, перед лечением гонореи всегда  следует проверять  на культуре.

Диагностика  гонореи у мужчин
Тест Локализация/Образцы  Указания
NAAT ППМ (первая порция мочи) Всегда собирайте, даже если нет выделений.

Если МКМ, также собирайте анальным и глоточным тампоном для NAAT, даже если нет симптомов в  этих местах

Культура Уретральный  мазок Требуется только при наличии выделений

Окрашенные по Грамму выделения из уретры, могут показывать грамотрицательные внутриклеточные диплококки, тест не чувствителен       на не уретральных участках.

Если МКМ  — также собирают анальный и глоточный мазки, даже если они бессимптомны на этих участках.

NAAT +/- культура Анаректальный мазок У бессимптомных пациентов достаточно мазка, взятого самим пациентом или ректального мазка для NAAT, собранного специалистом практиком.

Однако, если у пациента есть аноректальные симптомы, лучше всего воспользоваться клиницистом для обследования с помощью проктоскопа и собрать соответствующий ректальный тампон

NAAT +/- культура Фарингеальный мазок Собирать, если есть МКМ
NAAT — Тест на амплификацию нуклеиновой кислоты при диагностике инфекции

ППМ — Первая   порция мочи

МКМ — Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами

Диагностика  гонореи у женщин
Тест Локализация/Образцы Указания
NAAT +/- культура Эндо

цервикальньй

тампон

При наличии выделений / дизурии
NAAT +/- культура Взятый самостоятельно вагинальный образец Это не обязательно
NAAT Утренняя моча Только если эндоцервикальньй тампон / самосборный вагинальный тампон использовать нельзя
NAAT +/- культура Фарингиальный образец Если у пациента был оральный секс
NAAT +/- культура Анаректальный образец Если пациент имел анальный секс или имеет аноректальные симптомы.

Если пациент отказывается от анального обследования, проинструктируйте как ему самому взять тампон

NAAT — Тест на амплификацию нуклеиновой кислоты

ППМ — Первая порция мочи

Сбор образцов  для диагностики  гонореи врачом

Клиницист собирает   образцы для NAAT / культуры / микроскопии

Уретральные мазки для микроскопии следует делать, когда пациент (П) не мочится в течение как минимум 1 часа, и   имеет явные уретральные выделения. Уретру сжимают, чтобы выдавить выделения и собрать их для уретрального мазка. Нет необходимости вставлять тампон в уретру.

Для ректальных мазков следует  вставлять стерильный тампон на 2-4 см в анальный канал и перемещать его из стороны в сторону в течение 10-20 секунд.  Мазки из глотки следует собирать из миндалин и ротоглотки.

Вагинальные мазки из влагалищных выделений делают на предметном стекле, высушивают на воздухе и отправляют на микроскопию. Тампон помещают в   среду для культуры.

Самозабор образцов для диагностики гонореи

Самозабор образцов для   NAAT

Вагинальный тампон:   П  вставляет тампон во влагалище,  а затем удаляет и помещает в   пробирку для транспортировки.

Ректальный тампон:  П  вставляет тампон в анальный канал  на 2-4 см, а затем удаляет и помещает в пробирку для транспортировки.

ППМ (первая порция мочи): Во время посещения  врача собирает приблизительно 20 мл (1/3 стандартной банки для мочи) первой части потока мочи в банку для образца и тут отдает на анализ. Для NAAT не требуется средняя моча или ранний утренний образец.

Почему самоотбор?

Текущая технология ПЦР очень чувствительна и подтверждена для мочи, вагинальных и анальных образцов. Самоотбор образцов у пациентов является приемлемым и может быть полезен в ситуациях, когда пациент испытывает неудобство с клиницистом, собирающим образец напрямую или когда время консультаций ограничено.

Когда возможен самозабор образцов тампонами при подозрении на гонорею?

Собранные самим пациентом анальные и вагинальные мазки подходят только для бессимптомных П. Если у П есть какие-либо симптомы, рекомендуется физическое обследование клиницистом и отбор им образцов в пробирки.

Подготовка тампонов (Т)  для пациента.

1.  Т показывают  пациенту

2   Пробирки для Т  с образцами промаркированы.

3   Кончик Т смочен физиологическим раствором или стерильной водой.

4.  Все   оборудование  пациент получает упакованным в пакет для образцов

5. Пациента знакомят с методикой отбора образцов, напоминают о том, чтобы Т с взятым образцом тотчас поместить в пробирку, запечатать её и поместить     в пакет для образцов.

 Известно, что при диагностике гонореи

  • NAAT очень чувствительна, позволяют проводить самопроверку пациента и могут использоваться в нежилых и не городских условиях. Однако они не проверяются на не генитальные сайты, и могут возникать ложные срабатывания. NAATs — наиболее распространенный тест на гонорею, предлагаемый коммерческими лабораториями в Австралии.
  • Гонококковая культура обладает высокой специфичностью и позволяет проводить испытания на чувствительность к антибиотикам, но гораздо менее чувствительна, чем NAAT на не генитальных участках. Если они еще не собраны, образцы культуры должны быть получены во время лечения для определения восприимчивости к антибиотикам. Точность культивирования зависит от строгой инкубации и условий транспортировки и должна доходить до лаборатории в течение 24 часов.

Особые соображения. Если возможно, образцы культуры должны быть получены из генитальных и не генитальных мест, чтобы определить чувствительность к антибиотикам прежде чем рассматривать кого-то с положительным NAAT.

 Лечение гонореи

Основные варианты лечения
 Ситуация Рекомендуемые Альтернативные
Неосложненная аногенитальная, аноректальная или глоточная инфекция Цефтриаксон 500 мг в/м,   в 2 мл 1 % лигнокаина

+

Азитромицин 1 г перорально

Альтернативные методы лечения не рекомендуются из-за высокого уровня резистентности.
Взрослый гонококковый конъюнктивит Цефтриаксон 500 мг в/м,   в 2 мл 1 % лигнокаина

плюс

Азитромицин 1 г перорально

Рекомендации по лечению гонореи

  • Отмечается сниженная восприимчивость к первой линии внутримышечного лечения Цефтриаксоном
  • Рекомендуется двойное лечение антибиотиками для создания фармакологического барьера к развитию более распространенной резистентности к этому лечению.
  • Если у пациента есть внутриматочное устройство (ВМУ), оставьте его на месте и лечите в соответствии с рекомендациями. При необходимости обратитесь за консультацией к специалисту.
  • Консультировать без сексуального контакта в течение 7 дней после лечения.
  • Консультировать без секса с партнерами за последние  2 месяца до тех пор, пока партнеры не будут проверены и не пролкчены, если это необходимо.
  • Поиск контактов
  • Предоставить пациенту информационный бюллетень
  • Уведомлять о состоянии дел
  • Рассмотрите возможность тестирования других ИППП , если они не были сделаны при первом посещении, или повторного тестирования периода окна.

Особые режимы лечения

Ситуация Рекомендуемые
Ректальная коинфекция Для ректальной коинфекции с хламидиозом следует назначать лечение гонореи и хламидий, т.е.: цефтриаксон 500 мг в/м,  в 2 мл 1% лигнокаина

Плюс

Доксициклин 100 мг перорально, 2 раза в день, 7 дней, если нет  симптомов и 21 день, если есть  симптомы

Беременные женщины То же, что и основной вариант лечения.
Аллергия на выбор основного лечения Обратитесь за консультацией специалиста.
Региональное / дистанционное Амоксициллин 3 г  перорально, немедленно

Плюс

Пробенецид 1 г перорально, немедленно

Плюс

Азитромицин 1 г перорально, немедленно (если не исключены хламидии).

Выявление контактов

  • Контактное отслеживание для гонореи является приоритетным и должно выполняться у всех П с подтвержденной инфекцией.
  • Мужские и женские партнеры должны прослеживаться в течение как минимум 2 месяцев .
  • Предлагается  рекомендованное лечение всем сексуальным контактам.

Наблюдение в течение 1 недели дает возможность:

  • Оценить проявление симптомов
  • Подтвердить отслеживание контактов или предложить дополнительную поддержку отслеживания контактов
  • Обеспечить дальнейшее консультирование по вопросам сексуального здоровья и консультирование по вопросам профилактики.

Тест на эффективность лечения 

При инфекции глотки, анала или шейки следует выполнить тест амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT)  через 2 недели после завершения лечения.

Повторные испытания П через 3 месяца после воздействия.

Особые соображения

Если тест на эффективность лечения  или повторный тест положительны, обратитесь за консультацией специалиста.

Наблюдаемые результаты

  • 100% П с диагнозом гонореи вылечивают соответствующим режимом антибиотика
  • 100% П рекомендуется избегать сексуального контакта в течение 7 дней после введения.