Шейный лимфаденит у детей. Причины и лечение

Общие инфекционные агенты

Шейный лимфаденит у детей — это состояние, которое характеризуется воспалением одного или нескольких лимфатических узлов шеи. Наиболее распространенной причиной шейного лимфаденита является инфекция. Наиболее распространенными инфекционными возбудителями являются вирусы. Шейный лимфаденит у детей может быть проявлением очаговых вирусных инфекций ротоглотки или дыхательных путей, но чаще он часть более общего ответа на системную инфекцию.

Вирусы, которые обычно ассоциируются с шейным лимфаденитом у детей, включают:

• Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ)
• Цитомегаловирус (ЦМВ)
• ВИЧ

Острый односторонний шейный лимфаденит у детей связан в большинстве случаев с

•  золотистым стафилококком, чаще эти лимфоузлы флуктуирующие (открываются на кожу) и с большей продолжительностью симптомов.
• пиогенным стрептококком
• Шейный лимфаденит новорожденных детей, как правило, из — за золотистого стафилококка, но возможен синдром целлюлит-лимфаденит, вызванный стрептококками группы В. У таких новорожденных во многих случаях имеет место бактериемия.
• Анаэробные бактерии могут вызвать лимфаденит, как правило, в сочетании с кариесом зубов и заболеванием пародонта.
• Рецидивирующий шейный лимфаденит, связанный с необычными патогенами (энтеробактерии, грибы, эпидермальный стафилококк) часто ассоциируется с дефектом функции гранулоцитов.
• Подострый или шейный хронический лимфаденит у детей, который развивается медленно, в течение двух или более недель, чаще всего вызван болезнью кошачьих царапин (предполагаемый возбудитель бартонелла) или микобактериальной инфекцией и реже как проявление токсоплазмоза.
• Лимфатическая система шейной области служит линией защиты против инфекций верхних дыхательных путей, зубов или инфекций мягких тканей лица и кожи головы. Микроорганизмы, которые поражают эти области, попадают в ловушки лимфатических узлов и уничтожаются их фагоцитами.
• Первоначальный гистологический ответ лимфоузла на инфекцию — отек, увеличение синусоидальных облицовочных клеток (гиперплазия) и инфильтрация лимфоцитами.
• Основные ворота входа микроорганизмов, которые распространяются на шейные лимфатические узлы, верхние дыхательные пути, полость рта, зубы и кожа головы.

Патогенез (механизм развития) шейного лимфаденита у детей

Пути заражения детей бактериальными лимфаденитами

• Золотистый стафилококк, анаэробы и атипичные микобактерии являются нормальными обитателями верхних дыхательных путей.
• Инфицирование шейных лимфатических узлов стрептококком группы А, микобактерией туберкулеза и коринобактериями дифтерии — результат контакта с инфицированными людьми (воздушно-капельный путь).
• Атипичные микобактерии, как правило, проникают через слизистую оболочку полости рта. Микробы, попадающие в организм в зараженном мясе или непастеризованном молоке, могут попасть в парафаренгиальные лимфатические сосуды через поврежденные слизистые оболочки или через кровь.
• ВЭБ и ЦМВ приобретаются через контакт с инфицированной слюной и другими жидкостями организма.
• Острые инфекции после травмы, поверхностные гнойничковые заболевания кожи или другие кожные поражения часто вызваны золотистым стафилококком или стрептококками группы А.
• Хроническая инфекция регионарных лимфатических узлов, связанная с прививочным поражением кожи, свидетельствует об инфекциях, вызывающих болезнь кошачьих царапин, туберкулез, нокардиоз, туляремию, споротрихоз или кожные Микобактериальные инфекции.
• Определить характеристики лимфатических узлов

Клинические характеристики шейного лимфаденита у детей

— локализованные или диффузные- системные (лимфатические узлы, печень, селезенку, костный мозг) или только лимфатические узлы — болезненность, теплота — мягкие, подвижность жесткость- спаянность с кожей, присоединение к более глубоким тканям- флуктуация- область дренажа- упругость- сопутствующие находки

— продолжительность

• Инфекционный мононуклеоз
• ЦМВ — инфекция
• Нагноение с образованием абсцессов может развиваться в зависимости от состояния организма и связанной с возрастом защиты пациента. Условия, которые приводят к значительному нагноению инфицированных узлов, включают золотистого стафилококка и бета-гемолитического стрептококка, болезнь кошачьих царапин, анаэробные и микобактериальные инфекции.
• Хронический лимфаденит

— Если лимфаденит у детей имеет подострый или хронический характер и вовлеченные узлы хорошо локализованы, безболезненны, то это скорее всего гранулематозная инфекция или злокачественное заболевание.

— История контакта с больным туберкулезом, насекомыми и животными могут помочь прояснить наиболее вероятную причину.

— Если лимфаденит генерализованый и особенно, если участвуют узлы средостения, то более вероятны туберкулез и гистоплазмоз.

— Если лимфаденит является односторонним, то более вероятны инфекции атипичными микобактериями или болезнь кошачьих царапин.

Болезнь кошачьих царапин иногда ассоциируется с вялотекущими гранулематозными папулами, везикулами или язвами, однако, с исчезновением первичного поражения может исчезнуть и видимый лимфаденит. Воспаление обычно включает один узел или одну группу узлов. Нагноение происходит у более половины пациентов. При болезни кошачьих царапин при участии эпителиоидных клеток формируется гранулема.

• Атипичная микобактериальная инфекция

У детей раннего возраста шейный лимфаденит, вызванный атипичными микобактериями, встречается гораздо чаще, чем это вызванный микобактериями туберкулеза.  Как правило, он локализуется в одной из миндалин или подчелюстном лимфоузле.

При микобактериальной инфекции узлы часто безболезненные, нежные, кожа, покрывающая узел может приобретать фиолетовый цвет, при отсутствии лечения истончаться. Нагноение развивается примерно в половине случаев, с образованием свищей.

При микобактериальных и грибковых инфекциях биопсия лимфатических узлов позволяет выявить гранулематозное воспаление с казеозным некрозом.

Диагностика при шейном лимфадените у детей

Когда инфекция не реагирует на эмпирическое лечение, значение приобретает установление конкретной причины. Ценным диагностическим тестом является тонкоигольная аспирация воспаленного узла. Аспират должен исследоваться на:

•  мазок с окраской по Граму и на кислотоустойчивые бактерии;
•  культура на аэробные, анаэробные, микобактерии и грибы.

При хроническом лимфадените рекомендуются следующие тесты:

• Реакция Манту.
• Серологическое тестирование на ВЭБ, ЦМВ, токсоплазмоз, Бартонеллу Хенсели, ВИЧ и грибы.
• Рентгенограмма грудной клетки.

Положительная реакция Манту может означать туберкулезную инфекцию или перекрестную реактивность с атипичной микобактериальной инфекцией.

При атипичной микобактериальной инфекции аномальный рентген грудной встречается редко.

Если диагноз все еще остается под вопросом, а лимфаденит прогрессирует, необходимо выполнить биопсию узла. Биопсийный материал должен быть исследован как описанный выше аспират лимфатических узлов, включая культуру, дополнительно осуществлена рутинная гистология, окраска срезов по Гимзе, с периодатом на основания Шиффа и азотнокислым серебром с уротропином.

Если гистологическое исследование показывает не казеозные гранулемы и ребенок имеет историю с котом, наиболее вероятной является возможность диагностики болезни кошачьих царапин.

Лечение острого, подострого и хронического бактериального лимфаденита у детей

• Острый гнойный шейный лимфаденит чаще всего вызывается инфекцией золотистым стафилококком или стрептококком группы А, поэтому эмпирическая антимикробная терапия должна быть направлена против этих патогенов. Так как высока заболеваемость продуцирующими пенициллиназу штаммами золотистого стафилококка, поэтому следует использовать пенициллин, устойчивый к действию пенициллиназы.

Если пациент требует парентеральной терапии, то могут быть использованы оксациллин или нафциллин или, если пероральная терапия считается адекватной, рекомендуются клоксациллин или диклоксациллин.
Узлы, которые прогрессируют к быстрому нагноению и образованию абсцессов,9возбудитель, как правило, золотистый стафилококк, обязательными являются изоляция и дренаж.

В настоящее время для лечения неосложненного внутригрудного туберкулеза легких и изолированного шейного лимфаденита у детей рекомендуется 2-месячный курс ежедневного приема рифампицина и пиразинамида с последующим ежедневным приемом изониазида и рифампицина в течение 4 месяцев.

Эти микроорганизмы часто в пробирке показывают устойчивость к обычно используемым противотуберкулезным препаратам. Хирургическое иссечение является выбором для нетуберкулезных микобактерийных лимфаденитов.

• Болезнь кошачьих царапин, как правило, доброкачественное, самоограничиваемое заболевание, не требующее специфической терапии.

Противомикробные препараты не оказывают никакого влияния на ход этой болезни.
Если лимфатический узел проявляет тенденцию к прорыву, флуктуации, прокалывание иглой может ускорить разрешение, а также уменьшить дискомфорт, вызванный увеличенным узлом.