Современная медикаментозная терапия миелопролиферативных новообразований, включая эссенциальную тромбоцитемию (ЭТ) и полицитемию вера (ПВ), не является излечивающей и продлевающей выживаемость. К счастью, прогноз при эссенциальной тромбоцитемии и ПВ относительно хороший, медиана выживаемости у более молодых пациентов (Пц) оценивается в 33 и 24 года соответственно. Поэтому, когда дело доходит до лечения при эссенциальной тромбоцитемии или ПВ следует избегать воздействия на Пц новых лекарств, которые, как было показано, не модифицируют заболевание и долгосрочные последствия которых являются подозрительными (например, руксолитиниб). Кроме того, основным показанием к лечению при эссенциальной тромбоцитемии и ПВ является профилактика тромбозов, и в связи с этим ни один из более новых препаратов не продемонстрировал превосходства над проверенными временем более старыми препаратами (например, гидроксимочевиной).

В настоящее время гематологи рассматриваем три основных фактора риска тромбоза

история тромбоза,
мутации JAK2 / MPL
пожилой возраст)

и на их основе выделяют

Четыре группы риска эссенциальной тромбоцитемии:

«Группа очень низкого риска» определяется отсутствием всех трех независимых факторов риска тромбоза, включая тромбоз в анамнезе, мутации JAK2 / MPL и пожилой возраст;
Группа «низкого риска» определяется наличием мутаций JAK2 / MPL у Пц более молодого возраста без тромбоза в анамнезе;
Группа «промежуточного риска» относится к немутантным пожилым пациентам JAK2 / MPL без анамнеза;
Группа «высокого риска» определяется либо наличием анамнеза тромбоза, либо наличием мутации JAK2 / MPL у пожилого пациента.

В соответствии группой риска предлагается проверенный опытом и анализом современной литературы с контролируемыми исследованиями алгоритм лечения эссенциальной тромбоцитемии.

Варианты лечения пациентов с непереносимостью оксимочевины или рефрактерными к ней

В настоящее время существует четыре препарата для лечения второй линии эссенциальной тромбоцитемии: пегилированный интерферон-α (IFN-α), бусульфан, анагрелид и пипоброман. Среди них текущий выбор терапии второй линии — пегилированный ИФН-α (начальная доза 90 мкг подкожно, еженедельно). Было показано, что лечение пегилированным IFN-α при эссенциальной тромбоцитемии является относительно безопасным и эффективным и ассоциируется как с клинической (70–80%), так и с молекулярной (10–20%) ремиссиями у некоторых Пц, однако актуальность с точки зрения значимых результатов для здоровья остается неопределенной. Бусульфан (начальная доза 2–4 мг / день) является разумным альтернативным препаратом для терапии второго ряда при эссенциальной тромбоцитемии. Было показано, что он безопасен и эффективен, а также вызывает молекулярную ремиссию как при эссенциальной тромбоцитемии, так и при ПВ. У Пц с непереносимостью или резистентностью к оксимочевине с ET или ПВ препарат вызывает длительный гематологический ответ у большинства Пц и молекулярный ответ у меньшинства. Что касается постоянной озабоченности по поводу лейкозогенности препарата, то большое международное исследование, в котором приняли участие более 1500 Пц с ПВ, не обнаружило никаких доказательств, связанных с бусульфаном, ИФН-α или гидроксимочевиной, и подтвердило особую связь с пипоброманом. Подчеркивается, что бусульфан проявляет меньшее связывание ДНК / РНК по сравнению с другими алкилирующими агентами, не связывается с ДНК и не обладает иммуносупрессией. Анагрелид не уступает гидроксимочевине, но пациенты, получавшие анагрелид, имели более высокую частоту артериального тромбоза, осложнений кровотечения и фиброзной прогрессии. Кроме того, четверть Пц, получающих терапию анагрелидом, становятся анемичными, меньший процент Пц страдает почечной недостаточностью и сердечными осложнениями, включая аритмию и кардиомиопатию. Поэтому в настоящее время терапию анагрелидом рассматривают только после отказа от всех других вариантов лекарств, включая гидроксимочевину, ИФН-α и бусульфан. Лечение пипоброманом при ЭТ не рекомендуется из-за лейкозогенности у Пц с ПВ .

Лечение эссенциальной тромбоцитемии во время беременности

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) представляет собой приобретенное миелопролиферативное новообразование, характеризующееся стойким тромбоцитозом и склонностью к тромбозу или кровотечению. Среди миелопролиферативных новообразований ЭТ является наиболее распространенным среди молодых женщин, которые составляют особую группу из-за их детородного потенциала. Повышенный риск осложнений у плода и матери был продемонстрирован у пациентов с ЭТ. Наиболее распространенным осложнением, связанным с беременностью, является самопроизвольный аборт в течение первого триместра. Рецидивирующий аборт, ограничение роста плода, мертворождение и отслойка плаценты встречаются реже. Материнские осложнения относительно редки и в основном представлены тромбоэмболическими осложнениями и кровотечениями.

Современные рекомендации по лечению у молодых женщин, планирующих беременность или беременных, включают аспирин один раз в день при заболевании «очень низкого риска» или «низкого риска» и пегилированный ИФН-α при заболевании высокого риска. Было показано, что терапия аспирином и IFN-α безопасна при применении во время беременности и может быть связана с более низкой частотой выкидышей у женщин с ET. Дополнительная ценность других мер, включая аферез тромбоцитов или гепарин с низкой молекулярной массой, неясна и не рекомендуется.

Выводы

Самый важный первый шаг при ведении эссеницальной тромбоцитемии — подтвердить точность диагноза и убедиться, что другие миелоидные новообразования, которые могут имитировать ЭТ при их проявлении (например, префиброзный ПМФ, маскированная полицитемия вера, хронический миелоидный лейкоз, рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом) исключены. Большинство Пц с ЭT могут иметь нормальную продолжительность жизни с очень низким риском лейкемической трансформации или фиброзной прогрессии. Диагноз ЭT не должен удерживать от продолжения нормальной жизнедеятельности, включая занятия спортом, воздушные путешествия и беременность. Пациенты с ЭТ должны быть проинформированы об их мутационном статусе и его прогностических и терапевтических последствиях. В связи с этим терапия аспирином очень важна для Пц с JAK2- синдромом из-за повышенного риска артериального тромбоза. Одно только наблюдение остается жизнеспособным вариантом лечения для Пц с «очень низким риском» с ЭТ, в то время как всем остальным пациентам полезна терапия аспирином по схеме один или два раза в день. Кроме того, циторедуктивное лечение настоятельно рекомендуется у Пц с тромбозом в анамнезе, и рекомендуемыми препаратами первого и второго ряда в этом отношении являются гидроксимочевина и пегилированный ИФН-α, соответственно. С другой стороны, использование циторедуктивной терапии у пожилых Пц без предшествующих сосудистых событий, при условии, что они не являются мутациями JAK2 / MPL не обязательно.