Асцит. Анализ асцитической жидкости. Дифференциальная диагностика асцитов

Что такое асцит?

Асцит (А) — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости (перитонеум), скопившуюся жидкость называют асцитической (АЖ) или перитонеальной (ПЖ). Слово асцит происходит от греческого слова «аскос», что означает мешок. Клинически А является следствием или осложнением ряда заболеваний, включая печеночные, сердечные и почечные заболевания, инфекцию и злокачественность. Асциты обычно имеют неблагоприятный прогноз. Например, развитие А у пациентов с циррозом связано со смертностью 15% и 44% в течение одного года и пяти лет соответственно. Однако прогноз во многом зависит от основной причины (т. е. первичного заболевания). Для дифференциальной диагностики причин А необходим комплексный анализ результатов исследований  АЖ, клинических и патологических данных.

Статья отражает критическую оценку ценности анализа АЖ при диагностике асцита, особенно цирротического асцита [J Clin Transl Hepatol . 2014 Mar; 2 (1): 58-64].

Типы асцитов и их патогенез

При нормальных обстоятельствах количество перитонеальной жидкости (ПЖ) зависит от баланса между плазмой притекающей и оттекающей  крови и лимфатическими сосудами.  Только когда этот баланс нарушен, развивается А. Дисбаланс на уровне плазмы может быть обусловлен увеличением проницаемости капилляров, увеличением венозного давления, уменьшением белка (онкотическое давление), на уровне лимфы – нарушением её оттока. Асцит является одним из наиболее частых осложнений цирроза и портальной гипертензии. У 50% пациентов с циррозом  А развивается в течение 10 лет последующих лет.  Цирроз составляет до 85% случаев А, а злокачественные опухоли — около 10%. Другие типы А классифицируются как кардиогенные, нефрогенные, инфекционные и прочие  (Таблица 1).

Таблица 1 — Виды асцита и основные первичные заболевания
Тип асцита Первичная болезнь
Печеночный Цирроз

Блокада венозного оттока в печени(тромбоз печеночной вены, синдром Бадда-Киари, вено-окклюзионная болезнь)

Окклюзия портальной вены

Повреждение нижней полой вены

Рак печени

Кардиогенный Застойная сердечная недостаточность

Констриктивный (сдавливающий) перикардит

Нефрогенный Нефротический синдром
Злокачественный Рак яичников

Рак шейки матки

Рак эндометрия

Рак молочной железы

Рак пищевода

Рак желудка

Колоректальный рак

Рак легких

Панкреатический рак

Гепатобилиарный рак

Первичный перитонеальный рак

Инфекционный

асцит

 Туберкулезный перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит  (СБП)

Грибковая инфекция

Паразитарные инфекции

Хламидийная инфекция

 Разные асциты  Хилезный А (молочный А)

Панкреатический А

Желчный А

Заболевания яичников (синдром Мейджа, струма оварии -тератома яичников,синдром гиперстимуляция яичников)

Системная красная волчанка

Болезнь Уиппла

Саркоидоз

 

Анализ асцитической жидкости и клиническое состояние

Внешний вид АЖ в дифференциальной диагностике А

Первоначальная зрительная оценка   АЖ может дать полезную информацию для дифференциальной диагностики. В нормальных условиях перитонеальная жидкость прозрачная,   бледно-желтая.

В таблице 2 отражена ассоциация цвета АЖ и возможного первичного заболевания.

Таблица 2- Общий внешний вид асцитической жидкости и его ассоциации
Цвет Ассоциация
Прозрачный или желтый Нормальный / стерильный
Коричневый Гипербилирубинемия (чаще всего) или Перфорация желчного пузыря
Облачный или мутный Инфекционное заболевание
Розовый или коричневый оттенок Легкая локальная травма
Грубо кровавый Злокачественность

Травма живота

Млечный («хилезный») Цирроз

Торакальный рак

Лимфома

Млечный А, или хилезный А характеризуется наличием в АЖ хиломикронов, которые представляют собой транспортную форму триглицеридов. Существует много известных причин хилезного А, включая цирроз, инфекции (паразитарные и туберкулезные), злокачественные новообразования, врожденные дефекты, травматизм, воспалительные процессы, нефропатии и кардиопатии. У взрослых  основной причиной хилезного (молочного) А являются злокачественные новообразования брюшной полости, более вероятные причины хилезного А у детей — врожденные лимфатические аномалии. Однако   с   бактериальной инфекцией, перитонитом, панкреатитом или перфорированной кишкой связан псевдохилёзный А или мутный А. Чтобы отличить хилезный А от псевдохилезного наряду с наличием  хиломикронов (при стоянии в холодильнике они всплывают, образуют пленку, а АЖ осветляется), так и определение концентрации триглицеридов, они должны быть высокими. Это важно, так как  у взрослых с молочным А частота злокачественных новообразований достигает 80% .

Кровавый асцит является признаком доброкачественных или злокачественных опухолей, геморрагического панкреатита или перфорированной язвы, тогда как прозразный или соломенный А часто ассоциируется с циррозом. Таким образом, внешний вид АЖ может обеспечить предварительные подсказки относительно этиологии основного заболевания.

Биохимические тесты

Общий белок асцитической жидкости и градиент альбумин  сыворотки — альбумин асцитической жидкость АЖ в дифференциальной диагностике А

В течение многих лет концентрация общего белка в АЖ   использовалась для определения того, является ли АЖ транссудатом или экссудатом. Тем не менее, эта парадигма была несовершенна и приводила к частой неправильной классификации. В настоящее время точность взаимосвязи между концентрацией асцитического белка и этиологией А переоценена. Градиент альбумина  альбумин сыворотки – альбумин асцитической жидкость является более чувствительной и специфической мерой дифференциации А из-за портальной гипертензии и А из-за других патофизиологических механизмов (например, перитонеального воспаления).

Градиент альбумин  сыворотки — альбумин АЖ, который был впервые предложен в 1981 году, рассчитывается путем вычитания концентрации  альбумина в АЖ из концентрации альбумина в сыворотке. Градиент, как правило, низкий ( 25 г / л

> 25 г / л

Градиент альбумина

≥ 1,1 г/ дл

≥ 1,1 г/дл