Аутоиммунные нейтропении

Нейтропения (НП) — это состояние при котором   абсолютное количество нейтрофилов (АКН) в крови  составляет менее 1,5 × 10⁹/л. В некоторых этнических группах, особенно у африканцев и некоторых ближневосточных группах,   нормальный уровень ниже  от 0,8 до 1,0 × 10⁹ /л. НП считается «тяжелой» и «хронической», когда АКН <0,5 × 10⁹/л, определенный не менее 3 раз на протяжении 3 -х месяцев. НП  называется «идиопатическиой», когда её нельзя связать   с лекарством  и определяемой генетической, инфекционной, воспалительной, аутоиммунной или злокачественной причиной. Таким образом, хроническая идиопатическая НП (ХИН) — это диагноз, который ставят путем исключения других причин.   В  одну группу с пациентами с диагнозом ХИН попадают лица с диагнозом  «аутоиммунная НП (АИН)», поскольку   трудно точно определить как циркулирующие антитела к антигенам, присутствующим на поверхности нейтрофилов, так  интерпретировать результаты теста на антитела против нейтрофилов.

Суть аутоиммунной нейтропении: белки мембраны собственных нейтрофилов  распознаются В-лимфоцитами как чужие. В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые синтезируют специфические к распознанным мембранным белкам нейтрофилов антитела. Функция антител — найти чужое, связаться с чужим, пометить чужое и организовать уничтожение чужого, запомнить чужое.. В роли чужого при аутоиммунной нейтропении оказываются  нейтрофилы. Мобилизованный антителами эффекторный потенциал иммунной системы уничтожает свои нейтрофилы. Иммунологическая память оказывает медвежью услугу: поступающие в кровоток из костного мозга нейтрофилы атакуются антителами.

Первичные и вторичные аутоиммунные нейтропении

Различают первичную и вторичную   аутоиммунные нейтропении. Первичная аутоиммунная НП наблюдается  как у взрослых, так  и детей как самостоятельное гематологическое заболевание, не связанное с другими заболеваниями.   Абсолютное содержание  нейтрофилов  у пациентов  при аутоиммунной нейтропении  часто составляет менее 500/мм3  нейтрофилов (тяжелая НП). В клинике пациента с аутоиммунной первичной нейтропенией превалируют рецидивирующие  инфекции  легкой и средней тяжести.   В сыворотке крови лиц первичной  с аутоиммунной нейтропенией, особенно у детей, выявляются нейтрофил-специфические  антитела. Антитела часто специфичны  к HNA-1a антигену нейтрофилов, именно  этот белок  распознаётся иммунной системой при первичной аутоиммунной нейтропении как чужое.

Вторичная аутоиммунная НП:  антитела к нейтрофилам и аутоиммунная НП являются частью имеющегося у пациента аутоиммунного заболевания, включая системную красную волчанку, синдром Фелти, ревматоидный артрит и миастению.

Медикаментозная аутоиммунная  нейтропения

Многие  лекарственные препараты  способны индуцировать образование антител к нейтрофилам и  быть причиной аутоиммунных нейтропений. Например хинин-зависимые антитела к нейтрофилам. Механизм индукции медикаментозной аутоиммунной: нейтропении: медикамент связывается с белком мембраны нейтрофилов, изменяет его так, что иммунная система распознаёт его как чужое и включает механизм уничтожения распознанного чужого.

Детская аутоиммунная нейтропения

Детская хроническая аутоиммунная НП (детская хроническая АИН, она же хроническая доброкачественная НП или хроническая идиопатическая НП) является доброкачественным, самоограничивающимся заболеванием, наблюдающимся у младенцев и детей младшего возраста.   Название обычно относится к первичной, а не вторичной, АИН. Нейтропения определяется как абсолютное количество нейтрофилов (АКН) менее 1000 мкМ у младенцев и менее 1500 мкМ у детей старшего возраста.

Несмотря на то, что это состояние называется аутоиммунной нейтропенией, антитела против нейтрофилов в большинстве случаев не определяются. Когда антитела действительно присутствуют, они не имеет прогностических или терапевтических последствий, так как равные пропорции антитело-положительных и антитело-отрицательных случаев восстанавливаются спонтанно. Кроме того, антитела были обнаружены у пациентов с доказанной тяжелой врожденной нейтропенией, связанной  с мутацией  гена ELANE, эластазы нейтрофилов (ELA-2).

Только АКН не позволяет дифференцировать АИН от тяжелой врожденной нейтропении, поскольку в обоих случаях АНК может быть чрезвычайно низким. Действительно, дифференциация от тяжелой врожденной нейтропении и доброкачественной этнической нейтропении может быть затруднена. Когда подозревается серьезная врожденная НП, указывается молекулярный диагностический тест.

Вторичная АИН возникает в условиях системного аутоиммунного заболевания, инфекции, неоплазии, костного мозга или трансплантации органов, введения лекарственного препарата или иммунодефицита. Вторичная АИН чаще развивается   у многих детей старшего возраста, чем у первичная АИН, чаще встречается у девочек и клинически более подвержена серьезным инфекциям; спонтанное выздоровление происходит редко.

Хроническая означает, что НП сохраняется более 3 месяцев. Первичная АИН у младенцев и детей длится, в среднем, 20 месяцев. Хотя клиническое течените АИН обычно доброкачественное,  малыши страдают от частых инфекций.

АИН имеет отличный прогноз. В тяжелых случаях заболевания лечение обычно заключается в регулярном введении гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF,  филграстим).

Другие моменты, которые следует учитывать у детей, включают следующее:

• Определить является ли НП острой, временной или хронической, путем сравнения частых полных анализов крови (CBC)
• Определить тяжесть нейтропении и тяжесть одновременной инфекции
• Прогрессирование нейтропении в течение нескольких дней требует быстрого дополнительного обследования, включая консультацию   гематолога
• Семейная история нейтропении, прошлая или текущая угрожающая жизни инфекция предполагают серьезную врожденную нейтропению, а не АИН  и требует генетического анализа.
• Когда история и последовательные лабораторные исследования согласуются с АИН, не требуется тест на обнаружение нейтрофильных антител (человеческие нейтрофильные антигены [АНА] -1, 2 и 4)
• Имейть в виду, что существует множество системных заболеваний, чьи особенности включают нейтропению, такую как синдром Германского-Пудлака, синдром Барта и синдром Швахмана-Даймонда; искать не гематологические аномалии и включать их в дифференциальную диагностику.