Диарея, причины и осложнения

Определение

Диарея  (понос) — увеличение количества кала > 10 г / кг / день  у  детей  и > 200 г / день у взрослых. У детей нормальное количество стула = 5-9 г / кг / день. Диарея (понос) обычно связана с увеличением перестальтики кишечника и увеличением содержания воды в стуле (кале).

В зависимости от продолжительности диареи (поноса) ее классифицируют на:

• Острая диарея (острый понос)  — продолжительность  меньше 2 недель.
• Хроническая  диарея (хронический понос) — продолжительность больше  2 недель.
• Острая диарея

На долю острой диареи  приходится более 90% случаев поноса. На сегодняшний день является наиболее распространенной причиной диареи является острый инфекционный гастроэнтерит.

Острый инфекционный гастроэнтерит

Инфекционный — значит вызван инфекциями, гастроентерит — заболевание желудочно-кишечного  тракта. Инфекции — бактерии, вирусы и паразиты.

Четкого разграничения между бактериальным, вирусным и паразитарным гастроэнтеритом провести не нельзя, если нет анализа кала и посева кала. Ориентировочно причина гастроентерита (диареи) может быть предположена в большинстве случаев  на основании анализа характера стула и связанных с ним симптомов, особенно лихорадки.

Причина острой диареи — Бактериальный гастроентерит: значительная лихорадка —  выше 38,5°С и тяжелая или кровавая диарея. Возбудители  бактериальной диареи включают: шигеллы, сальмонеллы, кишечная палочка, компилобактер, энереколитная ерсиния, клостридии и аэромонас. Холера встречается  в эндемичных областях. Точно определиться с возбудителем можно только  на основании результатов  культуры, посева.

При анализе крови бактериальный гастроентерит  даёт лейкоцитоз и повышенный уровень СРБ — повышенное содержание лейкоцитов и ц-реактивного белка (белок-маркер острого воспаления).

Вирусный  гастроэнтерит — причина острой диареи: температура, как правило, ниже 38.5,  диарея обычно водянистая и не тяжелая. Часто вирусной диарее предшествуют вирусные инфекции дыхательных путей, одновременное заболевание  больше, чем одного  члена семьи. Основными возбудителями являются ротавирус, аденовирус, кишечный астрофирус, норуолкский вирус, калицивирус. Цитомегаловирус и вирус простого герпеса   связаны с диареей при иммунодефицитах.

Паразитарный энтерит

Клинические проявления зависят от возбудителя.

При инфицировании энтамеба гистолитика (амебиаз, дизентерия) диарея обычно кровавая, связана с тенезмами (болезненными позывами на стул), но лихорадка мягкая или отсутствует. Потенциальные осложнения амебиаза включают абсцесс печени (до 10%), перикардит, церебральный абсцесс и эмпиема (гнойники). Лечение амебиаза проводят метронидазолом (30-50 мг / кг / сут в течение 10 дней), а затем дилоксанидом фуриатом.

При гастроентерите, вызванном  лямблий, диарея, как правило, водянистая, зловонная, не тяжелая и не связана с температурой. Диагностика лямлиоза повышается, когда диарея длится более 10 дней (лямблии — наиболее распространенная причина легкой персистирующей водянистой диареи). Точная диагностика лямблиоза производится путем стула анализа, часто анализ необходимо повторить. Полезен иммунохимический анализ кала — обнаружение антигенов (структурных белков  лямблий).

Другие причины диареи

Пищевая диарея. Причина диареи — недавнее изменении типа молока,  смеси для кормления или недавнее добавление новых продуктов, несоответствующих возрасту ребенка. Пищевое отравление  как причина диареи может быть у более старших детей с тяжелой диареей, особенно, если одновременно пострадал еще кто то из членов семьи.

Лекарственная диарея. Оральные антибиотики (те, что принимаются через рот), особенно ампициллин, могут быть причиной острой диареи.

Прием большого количества витаминов  также может причинить диарею.

Парантеральная  диарея — это диарея , причина которой инфекции за пределами желудочно-кишечного тракта —  инфекции дыхательных и мочевых путей. Причиной парантеральной  диареи является гипермобильность кишечника и как следствие укорочение времени прохождения каловых масс  через желудочно-кишечный тракт, снижение возможностей  поглощения  воды.  Очень важно знать историю болезни , потому что многие случаи бронхита сопровождаются  жалобами на лихорадку, рвоту (после кашлевую ) и диарею. Возможен неправильный диагноз — гастроэнтерит.

Оценка тяжести диареи

За основу оценки тяжести диареи принято количество испражнений.

• Оценка диареи как легкая — 4-6 испражнений / день.
• Оценка диареи как умеренная  — 7-10 испражнений / день.
• Диарея оценивается как тяжелая при больше чем 10 испражнений / день.

Для правильной оценки тяжести следуют учитывать объем испражнений и характер стула. Стул может быть описан как

• оформленный,
• мягкий,
• рыхлый,
• очень рыхлый,
• водянистой или
• кровавый.

Большие объемы водянистой диареи является серьезными и могут легко привести к обезвоживанию.

Осложнения диареи

Пять миллионов детей в возрасте до 5 лет умирают каждый год от осложнений острой диареи. Большинство этих смертей происходит в слаборазвитых странах, где недостаток питания и загрязнение окружающей среды являются довольно распространенным явлением и ограничены средства для надлежащего лечения.

Каждый случай диареи может вызвать осложнения с определенными особенностями.

Дегидратация  (обезвоживание)

— наиболее распространенное и наиболее серьезное осложнение и основная причина смерти в случаях с летальным исходом. Дегидратация происходит в основном у детей с тяжелым гастроэнтеритом, вызванного тяжелой диареей, тяжелой упорной рвотой или их одновременным проявлением. Младенцы более чувствительны к обезвоживанию, потому что гастроэнтерит у них гораздо обильнее и потери внеклеточной жидкости  намного проще, чем у взрослых — у детей  выше содержание воды и внеклеточной жидкости в два раза больше, чем у взрослых.

Клиническая оценка тяжести дегидратации (обезвоживания)

• Оценка дегидратации «Мягкое обезвоживание» — это 3-5% потери веса.  Клиника при оценке «Мягкое обезвоживание» — нормальный или ускоренный импульс, снижение диуреза (меньше мочи), жажда, нормальное физическое состояние.
• Оценка дегидратации «Умеренное обезвоживание» — это 7-10% потери веса.  Клиника при такой оценке тяжести дегидротации: пульс быстрый, мало или вообще нет мочи, раздражительность / заторможенность, запавшие глаза и родничок, почти нет слез, сухие слизистые оболочки, мягкий тургор кожи, задержка наполнение капилляров, прохладная, бледная кожа.
• Оценка дегидратации «Сильное обезвоживание» обоснована при 10-15% потери веса.: Оценка соответствует быстрый и слабый пульс, снижение артериального давления, мочи нет, очень запавшие глаза и родничок, нет слез, пересохшие слизистые оболочки,  очень замедленное наполнение капилляров кожи, она холодная и пятнистая.

Для детей старшего возраста и взрослых дегидратация: мягкий (3%), умеренная (6%), тяжелая (9%).

ШОК

Гиповолемический шок (вследствие обезвоживания) и / или септический шока (вследствие грамотрицательного сепсиса) является частым осложнением тяжелого бактериального гастроэнтерита.

Клиника  — очевидны плохое периферическое кровоснабжение (холодные конечности и крапинки кожи), тахикардия и артериальная гипотензия.

Грозное осложнение диареи

Клинические  проявления: тяжелая олигурия (выделение мочи меньше 1 мл / кг / час) или анурия (совсем нет мочи) и дыхательный ацидоз ( кровь закисляется). В крови повышены уровень мочевины и креатинина — показатели, того что почки  плохо выводят шлаки.

Метаболический ацидоз

Следствие потери оснований при тяжелой диарее и тяжелого обезвоживания (почечная недостаточность). Основные клинические проявления —  глубокое учащенное дыхание. В тяжелых случаях очевидно изменение сознания. Диагноз подтверждается анализом газов крови. Тяжесть ацидоза  определяют степенью снижения рН и уровня бикарбоната в сыворотке.

Это частое осложнение тяжелой диареи и обезвоживания. Вздутие живота является основным клиническим проявлением. Содержание  K в сыворотке меньше 3.5мЭкв /л (нормальный уровень 4-5.5мЭв / литр).

Гипокальциемия

Развивается  вместе с тяжелым гипернатриемическим обезвоживанием. Основные проявления  — судороги или тетания.  В крови уровень Са ниже 7 мг / дл (нормальный уровень 9-11мг / дл).

Судороги (конвульсии)

Основные причины:

• токсические судороги (шигелла или сальмонелла),
• метаболические судороги (гипернатриемия, тяжелая гипонатриемия, гипокальциемия)
• внутричерепное кровоизлияние (с диссиминированным внутрисосудистым свертыванием крови, ДВС-синдром).

Кровотечения

При бактерильном гастроентерите могут возникнуть различные типы кровотечений — ДВС синдром, гипопротромбинемия (снижен уровень витамин К), инвагинации, тромбоз почечной вены.

Квашиоркор

Тяжелый сложный гастроэнтерит  в условиях ограниченного питания может привести к квашиоркору. Частые повторные атаки диареи могут привести к прекращению у роста детей и маразму.