Холестаз

Общие типы заболеваний печени включают:

Гепатоцеллюлярные  — это заболевания в основе которых лежит повреждени е клеток печени, гепатоцитов. Гепатоциты могут подвергаться некрозу или апоптозу, сочетанию некроза и апоптоза.

Проявление гепатоцеллюлярных заболеваний:

  •    снижение  синтетической  / метаболической активности органа;
  •    выход в кровь  внутриклеточного содержимого ( маркеры -ферменты  АЛТ и АСТ)

Холестаз — заболевания,  в основе которых

  • нарушение  образование желчи в гепатоцитах
  • замедление потока желчи в желчных каналах или протоках.

 Проявление холестаза

  • накопление  в крови веществ, которые  обычно выделяется с желчью (билирубин, желчные кислоты)
  • синтез и высвобождение  белков  мембраны  гепатоцитов  —  ферменты щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептитаза (ГГТ), 5′-нуклеотидаза и др.

На рис. отражена общая схема возможный уровней  формирования холестаза.  Различают холестатические заболевания обусловленные

  • функциональными нарушениями на уровне в формирования желчи  в гепатоцитах.
  • Структурные нарушения, препятствующие  нормальной секреции и  оттоку желчи  на уровне малых внутрипеченочных желчных протоков.

3. Структурные нарушения, препятствующие  нормальному   оттоку желчи  на уровне  больших и внепеченочных желчных протоков.

Биохимические показатели холестаза:

  • увеличение билирубина в сыворотке крови;
  • увеличение активности щелочной фосфатазы сыворотки.

Клинические проявления холестаза

  • желтуха
  • темная моча , кал цвета белой глины
  • зуд.

Что происходит в печени и желчных протоках?

  • Канальцы расширены , в них желчные пробки;
  • В желчи гепатоцитов увеличено содержание билирубина
  • Желчные озера / желчные инфаркты
  • Инфекция желчных протоков (острый холангит)

Диагностика холестаза

Скрининг тесты  на холестаз

  • Изменение    цета кожи, склер -желтушность;
  • Моча —  темная, цвет крепкого чая
  • Биохимические тесты: повышена  активность щелочной фосфатазы и повышено содержание билирубина (общий билирубин)

 Диагностические тесты для доказательства болезни

  • Биопсия печени
  • Косвенная визуализация расширенных желчных протоков и / или масс, сжимающих желчные протоки / камни, опухоль. атрезия
  • Прямая визуализация просвета желчных протоков, позволяющая выявить проблемы потока желчи

-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

-магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Желтуха как следствие холестаза необходимо отличать от гиперкератинемии, при которой  повышено содержание бата-каротина в крови — излишнее употребление в пищу моркови и оранжевых фруктов.

 При гиперкаротинемии, в отличие от желтухи, остаются неокрашенными ладони, кожа ладоней сохраняет естественный цвет.

Холестаз: конкретные примеры

  •  холестаз из-за  снижения  образования желчи:

— сепсис
— эстрогены

  • Холестаз из-за заболеваний, которые изменяют внутрипеченочные желчные протоки:

— первичный билиарный цирроз  — метастазы рака в печень,  гранулемы в печени

  • Холестаз, обсловленнцым тяжелым заболеванием печени:

— вирусный гепатит

  • Внепеченочная  непроходимость желчных путей:

— опухоли, желчные камни, канальные стриктуры
— первичный склерозирующий холангит.

Как нарушается  образование  желчи в гепатоцитах

 Все, что  попадает в гепатоцит и синтезируется гепатоцитом для желчи, переносится в желчь через  его мембрану с помощью специальных переносчиков, транспортеров.

  • Ингибирование (угнетение)  работы транспортеров, участвующих в поглощении и  выделении  в желчь билирубина и / или желчных кислот различными средствами, ведет  к холестазу и желтухе (рис.). Известные ингибиторы — эстрогены (женские половые гормоны),  активные молекулы, секретируемые клетками иммунной системы — альфа-тумор некротический фактор, токсические метаболиты (эндотоксины).
  • Холестаз, вызванный заболеваниями, которые  сжимают или разрушают внутрипеченочные желчные протоки.

— Первичный билиарный цирроз

— Инфильтрация печени  при опухоли или гранулеме (саркоидоз  и туберкулез).

Первичный билиарный цирроз — это медленно развивающееся нарушение холестаза. В первую очередь страдают женщины средних лет. Преимущественные поражения: Т — клетки (Т лимфоциты  иммунной системы)  разрушают внутрипеченочные желчные протоки, медленно прогрессирует  в цирроз. При заболевании относительно щадятся гепатоциты, относительно сохраняется функция печени.

Типичные лабораторные показатели при первичном билиарном циррозе

 Норма
Щелочная фосфатаза 1050 МЕ/л  50-110 МЕ/л
Билирубин 1.0-2.0 мг/дл 0,4 — 1,0 мг/дл
АСТ/АЛТ 75-150 МЕ/л 25-60 МЕ/л
Альбумин 3,7 мг/дл 3,5 — 4,5 мг/дл
Протромбиновое  время 11 секунд 18 — 12 секунд
Холестерин 420 мг/дл 110 -200 мг/дл
Антимитохондриальные антитела положительные  в 95% отсутствуют
Медь в печени при длительном  холестазе повышена  отсутствует

Клинические проявления  певичного билиарного цирроза:

  • желтуха — повышение содержани я билирубина
  • зуд  — отложение желчных солей  и других компонентов желчи в окончаниях нервов
  • отложение холестерина  в коже — ксантомы
Внутренняя обструкция  желчных путей Внешняя обструкция желчных путей
Камни  желчного пузыря Опухоли

— поджелудочной железы

— холангиокарцинома

— периампулярная лимфома

— метастазы опухоли

Билиарные стриктуры:

-постоперационные

Острый/хронический панкреатит\

— отек, фиброз головки поджелудочной железы

Первичный склерозирующий холангит Врожденные пороки: атрезия желчных путей,

киста общего желчного протока

Черви/паразиты (аскариды/
Тромбы

Последствия холестаза

— Вторичные повреждения печени, ,вызванные травмами гепатоцитов желчными кислотами.

— Вторичный билиарный цирроз

Ограничение выделения  метаболитов, выделяемых в желчь и поступающих в кишечник: — Дефицит желчных кислот в кишечнике

— нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов