Скрининг тесты. Реакция Манту

Реакция Манту или туберкулиновая кожная проба в настоящее время является единственным широко используемым методом выявления клинически не проявляющейся (латентной) инфекции микобактериями туберкулеза (МБТ) у лиц с повышенным риском развития активного заболевания. Правильное применение туберкулиновой пробы требует знаний свойств антигена (туберкулина), основу иммунологической реакции на этот антиген, метод введения препарата в организм, чтение результата теста, эпидемиологический и клинический опыт. Иммунологические основы реакции Манту Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза формирует клоны циркулирующих Т-клеток, сенсибилизированных к антигенам МБТ. При введении туберкулина (PPD), содержащего белки-антигены МБТ, эти лимфоциты привлекаются к участку кожи с антигеном, где они освобождают лимфокины (клеточные гормоны). Эти лимфокины вызвать затвердение благодаря локальному расширению капилляров (вазодилатация), отеку, осаждению фибрина и привлечению других клеток воспаления в эту область и образованию папулы, размер которой отражает степень иммунореактивности организма.
Особенности реакции Манту включают:

  • запаздывание, пик достигается больше, чем через 24 ч после инъекции антигена;
  • проявление в виде уплотнения;
  • и иногда везикуляция (образование пузырьков) и некроз.

Реактивность туберкулина обеспечивает общую меру клеточного иммунного отклика человека. Как правило, реакция на туберкулин начинается через 5 — 6 ч после инъекции, вызывает максимальное затвердение через 48 — 72 ч, и стихает в течение нескольких дней. У некоторых лиц (пожилых людей и у тех, кому она ставится в первый раз), реакция может не достигнуть своего пика через 72 ч. Такие замедленные реакции не изменяют интерпретацию теста. У некоторых лиц может наблюдаться немедленная реакция гиперчувствительности на туберкулин или компоненты разбавителя. Эта реакция исчезает к 24 ч, и её не следует путать с реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Однако если немедленная реакция является тяжелой, разумно, чтобы её не повторять, не перепроверять.  Постановка и чтение тестов Реакция Манту, как и все медицинские тесты, изменчива, но многие из присущих изменений в постановке теста и чтении результатов можно избежать путем тщательного внимания к деталям. Реакцию Манту проводят путем внутрикожной инъекции 0,1 мл 2-ТЕ PPD (Россия), 5 ТЕ (США) (ТЕ- единиц туберкулина) в ладонную поверхность предплечья. Можно использовать и другие области, но предпочтительным является предплечье. Рекомендуется использование зоны свободной поражения кожи и вдали от вен. Инъекция производится одноразовым туберкулиновым шприцем, одной дозы, иглой 27 калибра. Туберкулин следует вводить непосредственно под поверхность кожи, скос иглы направлен вверх, наклон иглы от 5 до 15 градусов. Если все сделано правильно, то вместе инъекции образуется бледное возвышение кожи (волдырь) от 6 до 10 мм в диаметре. Если была допущена ошибка, тест тут же повторяется. Выбор места — в нескольких сантиметрах от первой попытки. Проявление реакции Манту следует читать между 48 и 72 ч после инъекции, когда затвердение максимально. Чтение теста через 72 ч, как правило, недооценивает истинный размер папулы. Чтение должно быть выполнено при хорошем свете, рука слегка согнута в локте. Основой чтения реакции Манту является наличие или отсутствие затвердения, папулы, которая может быть определена пальпацией. Диаметр папулы должен измеряться в поперечном направлении к продольной оси предплечья, в миллиметрах. Отсутствие затвердения (индурации) — это «0 мм», а не «отрицательная реакция». Интерпретация реакции Манту Для правильной интерпретации кожной реакции на туберкулин надо понимать чувствительность и специфичность теста, а также положительную и отрицательную прогностическую ценность теста. Чувствительность реакции Манту — это процент людей, которые истинно инфицированы и которые имеют положительный тест. Ложноотрицательный результат — отрицательный результат у инфицированных особ. Возможен ложноотрицательный результат при первоначальной оценке лиц с активной формой туберкулеза. Это возможно, по-видимому, из-за плохого питания и общего состояния здоровья, острого заболевания или иммуносупрессии. Иммуносупресия может быть либо специфической, на ранних стадиях заболевания, или неспецифической, как результат применения лекарственных препаратов, злокачественных новообразований, или ВИЧ-инфекции. Из-за низкой чувствительности теста, особенно при остром заболевании и у тех, кто инфицирован ВИЧ, реакция Манту не может быть использована для исключения возможности активного туберкулеза. Другие факторы, которые могут привести к ложноотрицательным результатам реакции, приведены в таблице 1.. Таблица 1 — Факторы, обуславливающие ложноотрицательные результаты реакции Манту Факторы, связанные с обследуемым человеком • Вирусные (корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, ВИЧ) Бактериальные (брюшной тиф, бруцеллез, сыпной тиф, проказа, коклюш)  • Грибковые (южноамериканский бластомикоз) • Прививки живым вирусом (корь, паротит, полиомиелит, ветряную оспу) • Нарушение обмена веществ (хроническая почечная недостаточность) • Белковая недостаточность (сильное истощение белка, афибриногенемия) • Заболевания, поражающие лимфоидные органы (болезнь Ходжкина, лимфома, хронический • Лекарственные средства (кортикостероиды и многие другие иммуносупрессирующие агенты) • Возраст (новорожденные, пожилые пациенты с «ослабленной * чувствительностью) • Стресс (хирургия, ожоги, психические заболевания, реакции трансплантат против хозяина) Факторы, связанные с используемым туберкулином • Неправильное хранение (воздействие света и тепла) • Неправильные разведения • Адсорбция (частично контролировали добавлением твин 80) Факторы, связанные с методом введения • Инъекция слишком малого количества антигена • Инъекция слишком близко к другим кожным тестам Факторы, связанные с чтением теста и записи результатов • Сознательное или бессознательное предубеждение • Ошибка при записи результатов Вакцинация живым ослабленным вирусом может вызвать подавление ответа на PPD у больных, инфицированных МБТ. Живыми ослабленными вакцинами, которые могут дать ложноотрицательные результаты на туберкулин являются корь, эпидемический паротит, краснуха, оральные вакцины против полиомиелита, ветряной оспы, желтой лихорадки, БЦЖ и тифа. Реакцию Манту можно поставить либо в тот же день, либо через 4 -6 недель после вакцинации живым ослабленным вирусом. Специфичность теста — отражает процент людей, не имеющих инфекции, и показывающие отрицательный тест. Ложноположительные результаты уменьшают специфичность теста. В таблице 2 отражены причины ложноположительной реакции Манту.

Таблица 2 — Причины ложноположительных реакций Манту
Некоторые люди могут реагировать на внутрикожный тест даже если они не инфицированы МБТ. Причины этих ложноположительных реакций могут включать в себя, но не ограничиваются ими, следующие:

  • Инфекция нетуберкулезной микобактерией
  • Предыдущая вакцинация БЦЖ
  • Некорректный способ введения туберкулина
  • Неправильная интерпретация реакции
  • Использоваие неспецифифеского антигена

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким уровнем риска являются ложными. Вакцинации БЦЖ может привести к ложно-положительным результатам много лет спустя.

В таблице 3 отражены критерии положительной реакции Манту

Таблица 3 — Критерии положительной реакции Манту
Уплотнение >5 мм (до 9 мм) считается положительным у Уплотнение

 >10 мм (до 14)

считается положительным у

Уплотнение

>15 мм

считается положительным у

  • лиц,положительных на вирус человеческого иммунодефицита (ВИЧ) +
  •  Недавних иммигрантов (т.е. в течение

последних 5 лет) из стран с высоким уровнем распространенности ТБ

факторами риска

заболевания

туберкулезом

  • лиц, имеющих недавние контакты с пациентами, страдающими ТБ
  •  лиц с фиброзными изменениями на

рентгенограмме грудной клетки, отражающими ранее перенесенный ТБ

  • Потребителей инъекционных

наркотиков

из следующих мест

высокого риска скопления людей :

тюрьмы и тюрьмы, дома престарелых и другие места пребывания для престарелых, больницы и другие

медицинские учреждения, жилые

помещения для пациентов с синдрома

приобретенного иммунодефицита

(СПИД), и приюты для бездомных

  • больных с трансплантацией

органов и у других пациентов с ослабленным иммунитетом (получали иммуносупрессорную терапию преднизолоном 15 мг / сут в течение 1 месяца или больше;

риск туберкулеза у больных на кортикостероидах возрастает с увеличением дозы и срока терапии).

  • Персонала микобактериологических лабораторий
клиническими состояниями, которые

ставят их на грань высокого
риска:

силикоз,сахарны диабет, хроническая почечная недостаточность,

некоторые гематологические заболевания (например, лейкозы и лимфомы), другие специфические злокачественные опухоли (например, рак головы, шеи или легких), потеря веса >10% от идеальной массы тела, гастрэктомия и еюноилиальные шунты

Детей