Острая диарея (острый понос)

• Острая диарея является общей проблемой во всем мире, с высоким уровнем заболеваемости и смертности в группах высокого риска — дети, пожилые и ослабленные лица.
• В большинстве случаев понос (диарея) излечивается спонтанно и не требует диагностических исследований или специфической терапии. Диагностические исследования оправданны для пациентов с лихорадкой или кровавым поносом, или, если понос у особы с ослабленным  иммунитетом.
• В большинстве случаев причина острого поноса  бактериальные и вирусные инфекции, которые вызывают диарею  посредством многочисленных механизмов.
• Предотвращение обезвоживания является наиболее важным терапевтическим вмешательством для ведения лиц с острой диареей. Оральный гидратации предпочтительна в большинстве случаев.
• Использование неспецифических противопоносных препаратов, особенно лоперамида, является безопасным для большинства случаев острой диареи. Осторожность в использовании противопоносных препаратов   настоятельно необходима,  если есть лихорадка, озноб, или кровавый понос.
• Антибиотики могут быть использованы эмпирически для диареи путешественников. Антибиотики также могут быть использованы для ранней инфекции Campylobacter, при подозрении или подтверждении случая инфекции Clostridium difficile  , а также для пациентов с лихорадкой и лейкоцитами в фекалиях.

Острый понос

Нормальная частота опорожнения кишечника  колеблется от трех раз в день до трех раз в неделю. Острая диарея (острый понос) определяется как  три и более стула в день мягкими, жидкими или водянистыми фекалиями и продолжительностью менее 14 дней. Если понос продолжается более 14 дней он называется стойким. Если продолжительность симптомов более  1 месяца, то это хронический понос.

Признаки и симптомы острого поноса

• Клинические особенности иногда предоставляют ключ к диагнозу. Диарея, вызванная поражением тонкого кишечника, как правило, большая по объему, водянистая, и часто ассоциируется с нарушением всасывания. Обезвоживание выражено.
• Диарея (понос), вызванная поражением толстого кишечника, чаще ассоциируется с частым небольшого объема стулом, наличием крови и ощущением срочности.

Важные факторы в оценке острого поноса (острой диареи) включают в себя:

• информацию о поездках,
• контакте с животными,
• источниках воды,
• времени последнего приема пищи,
• объеме диареи,
• недавнем лечении антибиотиками,
• наличии обезвоживания, лихорадки, крови в стуле, тошноты, рвоты и болей в животе.
• Важные клинические особенности включают: резкое по сравнению с постепенным, появление симптомов, продолжительность симптомов, в том числе частота дефекации, объем стула,  лихорадка, тенезмы, кровь или гной в стуле,  жажда, тахикардия и ортостаз; снижение диуреза, снижение тургора кожи,  вялость, спутанность сознания.
• У пациентов, в организм которых попали токсины или  токсигенные инфекции, как правило, имеют тошноту и рвоту наряду с водянистой диареей, но редко имеют и высокую температуру.
• Рвота, которая начинается в течение 6 часов после приема пищи дает осование предложить пищевое отравление, вызванное токсинами   S. стафилококк или B. эхиноцереус.
• Если диарея  начинается через 8-14 часов после приема пищи, то следует заподозрить C.Perfringens .
• Когда инкубационный период дольше, чем 14 часов, при  наличии рвоты и диареи  необходимо думать о вирусной инфекции.

• Паразиты, которые не проникают в слизистую оболочку кишечника, такие как  лямблии и криптоспоридии, как правило, вызывают лишь незначительные неприятные ощущения в животе. Лямблиоз может быть связан с мягкой стеатореей, газообразованием и вздутием живота.
• Заражение инвазивными бактериями, такими как бактерия Campylobacter, Salmonella, Shigella, которые продуцируют цитотоксины,  часто сопровождается  болями в животе и небольшим повышением температуры; иногда появляются   признаки раздражения брюшины (перитониальные), которые могут имитировать необходимость хирургического вмешательства. Ерсинии  часто заражают подвздошную и слепую кишки, что  проявляется болями в правом нижнем квадранте, провоцируя  симптом острого аппендицита.
• Гемолитико-уремический синдром и  тромбоцитопеническая пурпура могут наблюдаться при инфекциях, вызванных энтерогеморрагическими кишечными палочками  и шигеллой, особенно у маленьких детей и пожилых людей.
• Инфицирование ерсинией другими кишечными бактериальными инфекциями может сопровождаться синдромом Рейтера (артрит, уретрит, конъюнктивит), тиреоидитом, перикардитом, или гломерулонефритом.
• Брюшной тиф, вызванный сальмонеллой брюшного тифа или сальмонелой паратифа, является серьезным системным заболеванием, первоначально проявляется  длительной высокой лихорадкой, прострацией, спутанностью сознания,   респираторным симптомом, а затем диарей и сыпью.

Обращение к врачу при острой диареи не является оправданным у ранее здорового пациента, если симптомы слабо выражены, умеренны, спонтанно улучшаются  в течение 48 часов, нет лихорадки, озноба, сильной боли в животе или крови в стуле.

• Обследование ПОКАЗАНО , если есть признаки колита (скрытая или свежая кровь в стуле, сильные боли в животе и лихорадка), не эффективность  эмпирической терапии.
• Частый стул малого объема, содержащий кровь и слизь, температура  выше 38,5° С,  более 6 не оформленных каловых масс за 24 часа, или продолжительность болезни более чем 48 часов, диарея с тяжелой болью в животе у пациента старше 50 лет, диарея у пожилых людей (> 70 лет) или у больных с иммунодефицитом (например, больных СПИДом, после трансплантации, или  курса химиотерапии рака) — показания для тщательного медицинского и бактериологического обследования.
• Исследование фекалий должно выполняться  пациентам при диареи больше чем 1 день,и которые имеют следующие симптомы: лихорадка, кровавый стул, системными заболевания,  лечение антибиотиками, госпитализация, или признаки обезвоживания.

Лечение

ВОЗ рекомендует основными компонентами лечения острой диареи   — замещение жидкости и электролитов, диета и лекарственная терапия.

Регидратация

• В большинстве случаев острой диареи жидкости и электролиты являются наиболее важными формами терапии. Если пациенты здоровы и не обезвожены, адекватный пероральный прием  жидкости может быть обеспечен прохладительными напитками, фруктовыми соками, бульоном, супом и соленым печеньем.

При чрезмерной  потере  жидкости и обезвоживании необходимы внутривенные вливания водно-солевых растворов  или пероральная регидратация растворами изотоничных электролитов, содержащих глюкозу или крахмал. Оральная регидратация дешевле, часто столь же эффективна и более практична, чем внутривенное введение жидкости. Ряд пероральных растворов, изготовленных по формуле ВОЗ, продают аптеки.

Одинаково эффективна домашняя смесь: 1/2 чайной ложки соли (3,5 г), 1 чайная ложка пищевой соды (2,5 г NaHCO ₃)_, 8 чайных ложек сахара (40 г) и 230 мл апельсинового сока довести до 1 литра водой. ВАЖНО тщательно соблюдать пропись.Жидкости должен быть по ставкам 50-200 мл / кг / 24 ч, в зависимости от состояния гидратации пациента. 

Диета

Не следует  и не рекомендуется  голодание  при остром поносе.  Пища необходима, чтобы восстановить клетки слизистой кишечника, необходима энергия для выздоровления.

Следует часто принимать  фруктовые напитки, чай, слабо газированные напитки, и мягкие, легко усваиваемые продукты, такие как бананы, яблочное пюре, рис,  тосты (диета БРАТ), картофель, макароны, крекеры  и суп. Молочные продукты следует избегать, так как    при   кишечных вирусных и бактериальных инфекциях наблюдается временный дефицит лактазы — фермента, расщепляющего лактозу молока.  Напитки с кофеином и алкоголь могут усилить перистальтику кишечника и секрецию, поэтому их следует  избегать.

Фармакологические препараты

Антидиарейные

Антидиарейные препараты могут быть полезны для ослабления симптомов острого поноса. Наиболее эффективными средствами являются опиоидные производные — лоперамид, дифеноксилат-атропин, и настойка опия. Эти агенты ингибируют перистальтику кишечника, облегчают всасывание в кишечнике, и оказывают антисекреторное действие. Лоперамид может сократить продолжительность диареи у пациентов с диареей путешественника и бактериальной дизентерией. Эти препараты следует  избегать у пациентов с лихорадкой, кровавым поносом, и возможной воспалительной диарей, потому что они могут быть связаны с длительной лихорадкой у больных с шигеллезом, токсическим мегаколоном,  гемолитико-уремическим синдром у детей  с кишечной палочкой, продуцирующей токсин Шига.

Висмут субсалицилат, несколько менее эффективным, чем лоперамид, эффективна в облегчении симптомов диареи, тошноты и болей в животе у больных с диареей путешественника. Висмут субсалицилат противопоказан ВИЧ-инфицированных пациентов, потому что это может привести к висмута энцефалопатии.

Антибактериальная терапия

Поскольку большинство пациентов имеют мягкое, самоограниченное заболевание, вызываемое вирусами или неинвазивными бактериями, рутинного эмпирического лечения не требуется. Эмпирическое лечение показано для  пациентов с подозрением на инвазивные бактериальные инфекции, диарею путешественников или при наявности иммуносупрессии. Рифаксимин можно использовать для лечения  от умеренной до тяжелой диареи путешественника. Эмпирическое лечение антибиотиками также подходит специально для диареи, ассоциированной с инфекций Campylobacter и C. difficile, а также для лихорадящих больных с лейкоцитами  и кровью в фекалиях.

Чувствительность к антибиотикам определяется возбудителем, если он не известен — антибиотики опасны осложнениями.