Ранняя диагностика репродуктивных расстройств у мужчин

Аногенитальное расстояние  — это расстояние от центра ануса до гениталий.

Аномальное развитие   семенника у эмбриона лежит в основе общих нарушений мужской репродуктивной системы, таких как крипторхизм, гипоспадия, снижение качества спермы и опухоли яичек, которые рассматриваются как компоненты синдрома дисгенезии яичек.      Тенденции роста репродуктивных расстройств, географические различия в их распространенности обусловлены воздействием  на развивающийся плод   химических  веществ  окружающей среды  – эндокринных разрушителей. Биомаркером такого воздействия  является   укороченное  аногенитальное расстояние или аногенитальная дистанция (АГР, АГД, AGD) у мужчин.

Доказано, что     аногенитальное расстояние    зависит от воздействия антиандрогенов (фтолаты, диоксины, бисфенолы, диеты с высоким содержанием жиров, ибобруфен, парацетамол)  в критический периода развития яичка, известного как «окно программирования маскулинизации (ОПМ)».

Физиологические аспекты действия андрогенов у мужчин

Клетки Лейдига дифференцируются примерно через 8 недель беременности и секретируют тестостерон, который опосредует дифференциацию внутренних и внешних гениталий. Синтез тестостерона во время первого триместра   регулируется  человеческим хорионическим  гонадотропином  (hCG), который достигает максимальной концентрации в течение 12-17 недель и затем снижается. Развитие мужских половых органов завершается к 14-16 неделям. Фетальный лютеинизирующий гормон (ЛГ) регулирует секрецию тестостерона со второго триместра, что вызывает дальнейший рост фаллоса и мошонки и вместе с инсулиноподобным фактором 3 способствует опусканию яичек в мошонку. После всплеска повышения уровня ЛГ и секреции тестостерона после родов уровень тестостерона снижается в первую неделю жизни. Дальнейшая активация оси гипоталамус — гипофиз — гонады, известная как мини-половая зрелость, начинается в конце первой недели жизни,   достигает максимума в 1- 3 месяца, а затем снижается до низкого или не определяемого уровня в возрасте 6 месяцев. Впоследствии ось остается спокойной до наступления половой зрелости. Предполагают, что  8-14 недели эмбрионального развития у человека является программируемым окном маскулинизации (ПОМ).   На  рис. 4 отражены гестационные изменения размера эмбриона, уровни тестостерона крови плода при действии андрогенов в период ПОМ и   этапов развития     яичка, дифференциации полового члена и опускания яичка.   Репродуктивные параметры при рождении и во взрослой жизни определяются  андрогенами в критический период развития плода — период .ролграммируемого окна маскулинизации.

Взаимосвязь адреногенитального расстояния с мужскими репродуктивными расстройствами при рождении

Таблица 1 – АГР (мм) у  мужчин с крипторхизмом и гипоспадией   (среднее ± SD).
Группа Новорожденные 3 месяца 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца
Нормальные мужчины 19.8 ± 6.1 29.0 ± 6.3 34.2 ±7.5 35.5 ±7.3 35.2 ±7.8
Крипторхизм 17.5 ± 6.9

(n = 13)

27 ±7.3

(n = 5)

33.5 ± 6.7

(n = 6)

31.0 ± 4.6

(n = 3)

Гипоспадия 15.5 ± 2.1

(n = 2)

30± 11.5

(n = 4)

У мальчиков с гипоспадией   адреногенитальное расстояние значительно укорочено, а у мальчиков    с крипторхизмом   —    умеренно  укорочено (табл.1).

Короткие АГР  у бездетных мужчин   связаны   с более низким качеством спермы, меньшим количеством сперматозоидов.  Кроме того, у мужчин с секреторной азооспермией  аногенитальное расстояние значительно меньше, чем у мужчин с обструктивной азооспермией.  Аногенитальное расстояние  < 30 мм — отсечка , при которой     очень высокая вероятность не обструктивной  азооспермии (более 90%).

У взрослых мужчин  величина АГР является самым сильным отражением  количества сперматозоидов.   Это может объяснить давнюю загадку об огромных вариациях размера яичка и количества сперматозоидов между нормальными мужчинами. Важнейшей детерминантой этого  явления является изменение числа клеток Сертоли, потому что именно их число определяет как конечный размер яичка, так и максимум производства спермы   и количество сперматозоидов. Поскольку перинатальные события в значительной степени определяют окончательное число клеток Сертоли, а   перинатальная пролиферация клеток Сертоли  находится под косвенным влиянием андрогенов, то тонкая вариация воздействия андрогенов во время окна маскулиницации  может объяснить изменение количества сперматозоидов у нормальных мужчин.

Хотя общепринятая и подтвержденная мера — размер   яичка остается более полезной при  оценке бесплодия  отдельного человека,  чем АГР, но. поскольку аногенитальное расстояние  можно измерить уже при рождении, то АГД может обеспечить раннюю оценку  репродуктивного потенциала мужчины. Хотя объем яичка также может быть измерен, но крипторхизм может осложнить оценку на ранней стадии жизни, особенно среди недоношенных детей.   Таким образом, адреногенитальное расстояние может дать полезную, более надежную и менее переменную метрику, чем объем семенников или производство спермы, поскольку на поскольку на последние два могут влиять травма, возраст или лечение (то есть терапия тестостероном).

Взаимосвязь адреногенитального расстояния с уровнями тестостерона у взрослых

Действие андрогенов в окно  программирования маскулинизации определяет    уровни тестостерона у взрослых. Чем короче АГД, тем  ниже уровень тестостерона   в крови.  Поскольку низкие уровни   тестостерона у взрослых мужчин связаны с висцеральным ожирением, метаболическими и сердечнососудистыми нарушениями, то повышается вероятность того, что изменение андрогенного воздействия во время програмируемого окна маскулинизации  может предрасполагать к развитию общих заболеваний.

Связь адреногенитального расстояния с риском рака простаты

Мужчины с раком предстательной железы имеют более короткие АГД.     Это  служит дополнительным стимулом   полезности АГР при определении его при рождении или позже в прогнозировании будущих репродуктивных или других нарушений.

Техника измерения аногенитального расстояния

Независимо от возраста пациента техника измерения АГР (AGD) заключается в следующем.
Пациент лежит на спине,   в положении ноги лягушки (рис.1): бедра согнуты под прямым углом к туловищу, голени согнуты так, чтобы поверхности стоп соприкасались.   Измерение АГД выполняют либо пластмассовой линейкой, либо штангенциркулем  (рис.2), которые позволяют провести измерения с точностью до 0,1 мм. Расстояние определяют трижды  используют среднее значение трех измерений.  Можно определять аноскротальное расстояние (AGD-AS) — расстояние от центра ануса до заднего основания мошонки (стык гладкой промежностной кожи и ребристой кожи мошонки). Аногенитальное расстояние 1 (АГР-1) — дистанция от центра ануса до переднего основания полового члена. Аногенитальное расстояние 2 (AГР-2) — измерение от центра ануса до заднего основания пениса.  Наибольшую информативность дает аноскротальное расстояние. Скротум — с латинского мошонка.

Показатели АДГ (медиана)  у плодов мужского пола, детей и молодых взрослых отражены на рис. 3.

Данные литературы определения аногенитального расстояния  и других показателей здорвых младенцев в разные возрастные периоды отражены в таблице 2.

 Таблица 1  — Характеристики групп обследованных младенцев
Характеристики Новорожденный 3 месяца 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца
Количество в группах 235 259 241 137 169
Возраст в месяцах 0.1 ± 0.2 3.2 ± 0.3 12.2 ± 0.3 13.1 ± 0.3 24.1 ± 0.3
Вес (кг) 3.59 ±

0.46

6.39 ±

0.76

10.27 ±

1.06

11.66 ±

1.20

12.92 ±

1.35

Рост (см) 51.6 ± 2.0 62.0 ± 2.4 76.7 ± 2.5 33.0 ± 2.3 33.4 ± 3.3
Длина пениса

(см)

3.04 ±

0.43

3.42 ±

0.52

3.69 ± 0.53 3.96 ± 0.69 4.09 ± 0.65
АГР(мм) 19.8 ± 6.1 29.0 ± 6.3 34.2 ±7.5 35.5 ±7.3 35.2 ±7.3

Нормативные данные для АГР  у мальчиков от рождения до двух летсвидетельствуют о том, что рост промежности, определяемый измерением АГР, характеризуется быстрым увеличением в первые 12 месяцев жизни с последующим постепенным выходом на плато. Связь с длиной полового члена указывает на то, что на АГД может влиять как пренатальная, так и ранняя послеродовая секреция андрогенов. Точно так же любые антиандрогенные эффекты в течение этого периода развития ребенка могут быть отражены в   в измерениях АГР. Наличие  нормативных данных для АГР в обеспечивает   надежность ранней диагностики репродуктивных расстройств у мужчин.

.