Иммунология и биохимия

Гемостаз при беременности

Чтобы ограничить потери крови после травмы важно  закрыть и восстановить кровоточащие сосуды, не влияя на кровоток. Гемостаз  определяется как остановка кровотечения. Слово происходит от греческих корней, гемо-    кровь и  стаз -    остановиться. Процесс гемостаза является динамичным и  тонким  равновесием  между коагуляцией - образованием тромба  и фибринолизом  -  лизисом тромба как временной ткани, которая выполнила функцию остановки кровотечения и осуществила репарацию сосуда. Коагуляция – результат взаимодействия     стенок сосудов, тромбоцитов и  факторов  свертывания. Повреждение эндотелия, инициирует прилипание  тромбоцитов к  субэндотелию, образуя в начале  временный  тромбоцитарный тромб, который затем становится постоянным, укрепляясь  образующимися нитями фибрина. Вместе с формированием тромба включаются системы, ограничивающие процесс коагуляции - антикоагулянтная система, система его лизиса - фибринолитическая  система. 

Физиологические изменения в гемостазе при беременности

При беременности увеличивается  содержание большинства факторов свертывания крови, уменьшается количество естественных  антикоагулянтов и снижается фибринолитическая активность. Эти изменения приводят к состоянию  повышенной свертываемости  крови  скорее всего, из-за гормональных изменений и  увеличивают  риск тромбоэмболии.

Увеличение свертывающей активности при беременности максимально в момент отделения плаценты и освобождения тромбопластических  веществ. Эти вещества стимулируют формирование сгустка, чтобы остановить потерю материнской крови, так как плацентарный кровоток составляет до 700 мл/мин,  то при замедлении  свертывания  могут быть большие потери крови. Коагуляция и фибринолиз, как правило, возвращаются  к показателям до беременности через 3-4 недели после родов.

Тромбоциты в гемостазе при беременности

Количество тромбоцитов уменьшается при нормальной беременности, возможно, из-за повышенного разрушения и разведения крови (гемодилюции) с максимальным сокращением в третьем  триместре.

Факторы свертывания крови в гемостазе при беременности

Факторы VIII (FVIII), фактор фон Виллебранда (VWF), кофактор ристоцитина (RCoA), факторы X (FX) и XII (FXII) увеличивается во время беременности. Уровень  фактора VII (FVII) постепенно увеличиваться во время беременности и  достигает очень высокого уровня (до 1000%), содержание фибриногена также увеличивается во время беременности,   уровень  фибриногена к концу беременности увеличивается на 200% от уровня до беременности.   Другие факторы свертывания либо остаются на уровне  до беременности  или снижаются во время беременности.

Фактор XIII (FXIII) гемостаза, который отвечает за стабилизацию фибрина - переводит растворимый фибрин в нерастворимый - увеличивается в первый триместр, а к концу беременности составляет   50%  от уровня до беременности.

Концентрация фактора V гемостаза при беременности - возрастают в начале беременности, затем уменьшится и стабилизируется.

Уровень фактора II (FII, протромбин) гемостаза при беременности  может увеличиваться или не изменяться в начале беременности, но к родам  приходит к норме.

Относительно фактора XI гемостаза при беременности данные противоречивы: по одним сообщениям его содержание увеличивается, по другим – снижается, такие же представления относительно фактора IX  гемостаза  при  беременности.

Система, которая ограничивает образование тромбина называется система физиологических антикоагулянтов.   Систему антикоагулянтов формируют четыре основных белка:  ингибитор пути тканевого фактора (TFPI), белок C, белок S и антитромбин III. При беременности уровень TFPI  в плазме повышается, уровень белка C не изменяется  изменения или слегка увеличивается,   содержание  белка S и уровень антитромбина III в системе гемостаза   остаётся нормальными в течение беременности.

Фибринолиз в системе гемостаза при беременности

Схема фибринолитической  системы Фибринолиз при беременности  снижается из-за снижения  активности  тканевого активатора плазминогена   (ТАП), которая остается на низком уровне  еще в течении часа после родов, а потом возвращается к норме. Это снижение  фибринолиза  в системе гемостаза при беременности связано с постепенным увеличением в три раза  ингибитора активатора плазминогена -1 (ПАИ-1) и нарастающем уровне  активатора ингибитора плазминогена 2 (ПАИ-2).   Плацента производит ПАИ-1  и является основным источником ПАИ-2. К родам уровень  ПАИ-2  увеличивается в  25 раз по сравнению с нормальной плазмой. Послеродовой   уровень ТАП быстро возвращается к норме.  Однако, уровень плазменного активатора - 2 остаётся повышенными в течение нескольких дней после родов.

В третьем триместре  беременности в системе гемостаза повышается уровень тромбин-активируемого ингибитора  фибринолиза  (TAFI) – антифибринолитика, который  отщепляет С-концевой лизин в фибрине и обеспечивает  его устойчивость   к расщеплению плазмином .

Уровни D-димера увеличиваются при беременности,  но это не указывают  на внутрисосудистое свертывание, так как фибринолиз  депрессирован. Источником этих D-димеров  может быть матка.

Итак,   система гемостаза при физиологической беременности готовится к предупреждению кровопотери в родах: повышается  содержание большинства факторов свертывания крови, снижается активность системы лизиса тромбов - фибринолиз,   на страже остаётся система предупреждения тромбоза: незначительно повышается уровень физиологических антикоагулянтов, снижается содержание тромбоцитов - надо сохранить кровоток в плаценте! Итог изменений в систем в гемостаза при беременности: кровь, вытекающая из родовых путей, свертывается в 10 раз быстрее, чем венозная и капиллярная!