Когда ткань тела повреждается и начинает кровоточить, то инициируется последовательность действия факторов (F) свертывания крови — каскад коагуляции, приводящий к образованию тромба. Этот каскад состоит из трех путей: внешнего, внутреннего и общего. Для оценки нарушений свертываемости крови обычно используются два лабораторных теста: протромбиновое время (PT, ПВ), которое измеряет целостность внешней системы, а также F, общие для обеих систем, и частичное тромбопластиновое время (PTT, ЧТВ), которое измеряет целостность внутренней системы и общие компоненты. Если кровь свертывается в пробирке — это сгусток, кровь свертывается в сосудах — это тромб.
Формирование сгустка крови
Тромб является функцией плазмы. Это зависит от упорядоченного взаимодействия группы белков плазмы (которые последовательно активируются после повреждения сосудов) с некоторым количеством фосфолипидов (из поврежденной ткани или тромбоцитов) и некоторым количеством Са ++. Заключительные стадии включают образование тромбина, который затем преобразует: растворимый белок плазмы фибриноген-в нерастворимый фибрин. XIIIa F превращает фибрин в сшитый полимер, который стабилизирует пробку тромбоцитов и удерживает эритроциты в сетке, образуя фактический кровяной тромб. В зависимости от типа сосудистого повреждения или аномалии свертывание может быть инициировано и протекать по двум различным каскадным путям: внутренний (инициируемый контактом с аномальной / инородной поверхностью) или внешний (инициируемый воздействием тканевого F). Обратите внимание, что два пути сходятся, так что последние шаги являются общими для двух схем, хотя свертывание может быть инициировано либо с помощью более быстрой (15-20 секунд) внешней схемы, либо более медленной (2-6 минут) внутренней схемы, разделение на два пути является лишь артефактом тестирования in vitro: два пути взаимосвязаны на нескольких уровнях. In vivo оба пути должны быть активированы для эффективного гемостаза. Оба пути коагуляции с помощью ряда механизмов обратной связи контролируют свою собственную активность (например, следы тромбина усиливают активность более ранних F в схеме). Помимо F способствующих коагуляции, в крови также есть вещества, которые ингибируют коагуляцию (например, антитромбиновый F который инактивирует тромбин). Активируется свертывание или нет зависит от баланса, который существует между прокоагулянтами и антикоагулянтами.
Во внешнем пути свертывания крови после травмы из поврежденных клеток освобождается тканевый F. Тканевый F взаимодействует с F VIIa и активируют F X в Xa. Фактор Ха затем действует на протромбин в соответствии с общим путем коагуляции. На внутреннем пути: F XII преобразуется в XIIa при контакте с отрицательно заряженными поверхностями (субэндотелиальный коллаген), F XIIa преобразует F XI в XIa, F XIa преобразует F IX в IXa, F IXa преобразует F X в Xa; для этого требуются: ионы кальция и F Ха, затем активируется общий путь коагуляции.
Тест ПВ используется для мониторинга пациентов, принимающих определенные лекарства, а также для диагностики нарушений свертываемости. Образец крови пациента получают венепункцией. Кровь декальцинируют (собирая ее в пробирку с оксалатными или цитрат-ионами), чтобы предотвратить процесс свертывания до начала теста. Клетки крови отделяют от жидкой части крови (плазмы) центрифугированием. PT-тест проводится путем добавления к плазме пациента тромбопластина, который превращает протромбин в тромбин. Затем смесь выдерживают в теплой водяной бане при 37 ° С в течение одной-двух минут. К смеси добавляют избыточное количество хлорида, чтобы нейтрализовать цитрат натрия и инициировать свертывание. Время от добавления хлорида кальция и до сгустка плазмы называется протромбиновым временем.
Тест протромбиновое время определенно отражает уровень факторов VII, V и X, протромбина и фибриногена. Протромбиновое время лежит в диапазоне 11-15 секунд (зависит от источника используемого тромбопластина). Значение протромбинового времени ы диапазоне 11- 15 секунд отражает нормальное количество вышеуказанных факторов свертывания. Удлинение протромбинового времени указывает на дефицит любого из факторов VII, X, V, протромбина или фибриногена. Удлиненное, пролонгированное протромбиновое время может отражать дефицит витамина К (витамин К является ко-фактором в синтезе факторов протромбинового комплекса: II (протромбин), VII, IX и X), или заболевание печени (печень — место синтеза белковые факторов плазмы). Протромбиновое время пациентов, получающих конкурирующий с витамином К препарат варфарин (антикоагулянтная терапия, используемая при тромбофлебите глубоких вен), также будет пролонгировано, обычно в полтора — два раз больше нормального протромбинового времени (PT, ПВ).
Активированное частичное тромболастиновое время (АЧТВ)
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это тест, проводимый для изучения нарушений свертываемости крови и наблюдения за пациентами, принимающими гепарин, который ингибирует F Х и тромбин, одновременно активируя антитромбин. В тесте АЧТВ (рис. 2) используется кровь, которая декальцинирована для предотвращения свертывания крови до начала теста. Плазма отделяется центрифугированием.
Ионизированный кальций и активирующие вещества добавляются в плазму для запуска внутреннего пути коагуляционного каскада — каолин (гидратированный силикат алюминия) и цефалин.
Каолин служит для активации контакт-зависимого фактора XII, а цефалин заменяет фосфолипиды тромбоцитов. Активированное частичное тромбопластиновое время — это время, от добавления ионов кальция до образования сгустка, измеренное в секундах. Обычно образец свертывается через 35 секунд.
АЧТВ (aPTT) измеряет целостность внутреннего пути (F XII, XI, VIII, IX) и общего пути свертывания. Удлиненные значения АЧТВ у человека с нарушением свертываемости крови указывают на то, что какой то F свертывания крови может отсутствовать или быть дефектным. На этом этапе необходимы дальнейшие исследования и оправдано использование чувствительных анализов для конкретных факторов свертывания. Заболевание печени снижает синтез F, пролонгируя АЧТВ.