Скрининг тесты. Реакция Манту

Реакция Манту или туберкулиновая кожная проба в настоящее время является единственным широко используемым методом выявления клинически не проявляющейся (латентной) инфекции микобактериями туберкулеза (МБТ) у лиц с повышенным риском развития активного заболевания. Правильное применение туберкулиновой пробы требует знаний свойств антигена (туберкулина), основу иммунологической реакции на этот антиген, метод введения препарата в организм, чтение результата теста, эпидемиологический и клинический опыт.

Иммунологические основы реакции Манту

Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза формирует клоны циркулирующих Т-клеток, сенсибилизированных к антигенам МБТ. При введении туберкулина (PPD), содержащего белки-антигены МБТ, эти лимфоциты привлекаются к участку кожи с антигеном, где они освобождают лимфокины (клеточные гормоны). Эти лимфокины вызвать затвердение благодаря локальному расширению капилляров (вазодилатация), отеку, осаждению фибрина и привлечению других клеток воспаления в эту область и образованию папулы, размер которой отражает степень иммунореактивности организма.
Особенности реакции Манту включают:

• запаздывание, пик достигается больше, чем через 24 ч после инъекции антигена;
• проявление в виде уплотнения;
• и иногда везикуляция (образование пузырьков) и некроз.

Реактивность туберкулина обеспечивает общую меру клеточного иммунного отклика человека. Как правило, реакция на туберкулин начинается через 5 — 6 ч после инъекции, вызывает максимальное затвердение через 48 — 72 ч, и стихает в течение нескольких дней. У некоторых лиц (пожилых людей и у тех, кому она ставится в первый раз), реакция может не достигнуть своего пика через 72 ч. Такие замедленные реакции не изменяют интерпретацию теста. У некоторых лиц может наблюдаться немедленная реакция гиперчувствительности на туберкулин или компоненты разбавителя. Эта реакция исчезает к 24 ч, и её не следует путать с реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Однако если немедленная реакция является тяжелой, разумно, чтобы её не повторять, не перепроверять.  

Постановка и чтение тестов

Постановка и чтение тестов Реакция Манту, как и все медицинские тесты, изменчива, но многие из присущих изменений в постановке теста и чтении результатов можно избежать путем тщательного внимания к деталям. Реакцию Манту проводят путем внутрикожной инъекции 0,1 мл 2-ТЕ PPD (Россия), 5 ТЕ (США) (ТЕ- единиц туберкулина) в ладонную поверхность предплечья. Можно использовать и другие области, но предпочтительным является предплечье. Рекомендуется использование зоны свободной поражения кожи и вдали от вен. Инъекция производится одноразовым туберкулиновым шприцем, одной дозы, иглой 27 калибра. Туберкулин следует вводить непосредственно под поверхность кожи, скос иглы направлен вверх, наклон иглы от 5 до 15 градусов.

Если все сделано правильно, то вместе инъекции образуется бледное возвышение кожи (волдырь) от 6 до 10 мм в диаметре. Если была допущена ошибка, тест тут же повторяется. Выбор места — в нескольких сантиметрах от первой попытки. Проявление реакции Манту следует читать между 48 и 72 ч после инъекции, когда затвердение максимально. Чтение теста через 72 ч, как правило, недооценивает истинный размер папулы. Чтение должно быть выполнено при хорошем свете, рука слегка согнута в локте. Основой чтения реакции Манту является наличие или отсутствие затвердения, папулы, которая может быть определена пальпацией. Диаметр папулы должен измеряться в поперечном направлении к продольной оси предплечья, в миллиметрах. Отсутствие затвердения (индурации) — это «0 мм», а не «отрицательная реакция».

Интерпретация реакции Манту

Для правильной интерпретации кожной реакции на туберкулин надо понимать чувствительность и специфичность теста, а также положительную и отрицательную прогностическую ценность теста. Чувствительность реакции Манту — это процент людей, которые истинно инфицированы и которые имеют положительный тест. Ложноотрицательный результат — отрицательный результат у инфицированных особ. Возможен ложноотрицательный результат при первоначальной оценке лиц с активной формой туберкулеза. Это возможно, по-видимому, из-за плохого питания и общего состояния здоровья, острого заболевания или иммуносупрессии.

Иммуносупресия может быть либо специфической, на ранних стадиях заболевания, или неспецифической, как результат применения лекарственных препаратов, злокачественных новообразований, или ВИЧ-инфекции. Из-за низкой чувствительности теста, особенно при остром заболевании и у тех, кто инфицирован ВИЧ, реакция Манту не может быть использована для исключения возможности активного туберкулеза. Другие факторы, которые могут привести к ложноотрицательным результатам реакции, приведены ниже.

Факторы, обуславливающие ложноотрицательные результаты реакции Манту

Факторы, связанные с обследуемым человеком

1. Вирусные (корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, ВИЧ) Бактериальные (брюшной тиф, бруцеллез, сыпной тиф, проказа, коклюш).
2. Грибковые (южноамериканский бластомикоз).
3. Прививки живым вирусом (корь, паротит, полиомиелит, ветряную оспу).
4. Нарушение обмена веществ (хроническая почечная недостаточность).
5. Белковая недостаточность (сильное истощение белка, афибриногенемия).
6. Заболевания, поражающие лимфоидные органы (болезнь Ходжкина, лимфома, хронический.
7. Лекарственные средства (кортикостероиды и многие другие иммуносупрессирующие агенты).
8. Возраст (новорожденные, пожилые пациенты с «ослабленной * чувствительностью).
9. Стресс (хирургия, ожоги, психические заболевания, реакции трансплантат против хозяина).

Факторы, связанные с используемым туберкулином

1. Неправильное хранение (воздействие света и тепла).
2. Неправильные разведения.
3. Адсорбция (частично контролировали добавлением твин 80).

Факторы, связанные с методом введения

1. Инъекция слишком малого количества антигена.
2. Инъекция слишком близко к другим кожным тестам.

Факторы, связанные с чтением теста и записи результатов

1. Сознательное или бессознательное предубеждение.

Ошибка при записи результатов Вакцинация живым ослабленным вирусом может вызвать подавление ответа на PPD у больных, инфицированных МБТ. Живыми ослабленными вакцинами, которые могут дать ложноотрицательные результаты на туберкулин являются корь, эпидемический паротит, краснуха, оральные вакцины против полиомиелита, ветряной оспы, желтой лихорадки, БЦЖ и тифа. Реакцию Манту можно поставить либо в тот же день, либо через 4 -6 недель после вакцинации живым ослабленным вирусом. Специфичность теста — отражает процент людей, не имеющих инфекции, и показывающие отрицательный тест. Ложноположительные результаты уменьшают специфичность теста. В таблице 1 отражены причины ложноположительной реакции Манту.

В таблице 2 отражены критерии положительной реакции Манту