Отек ног может быть разных типов: венозный отек, лимфедема или липедема. Тип отека определяет успешность лечения.
Венозный отек ног
Тип венозный отек возникает в результате экстравазации интерстициальной жидкости в межклеточное (интерстициальное) пространство из-за повышенного давления или низкого онкотического давления жидкости в капиллярах.
Лимфедема
Тип отека первичная лимфедема вызвана блокадой оттока лимфы и накоплением обогащенной белками жидкости в интерстициальном пространстве. Результатом является повышенное гидростатическое давление и скопление жидкости в конечности. Безболезненное опухание начинается в ноге и голеностопном суставе, постепенно прогрессирует, уменьшаясь по утрам при пробуждении и увеличиваясь к концу дня. В конце концов, отечность становится постоянной. Лимфедема вовлекает наружную поверхность пальцев ног и пространства между пальцами. Цвет кожи и её структура нормальны до более поздних стадий, когда кожа становится утолщенной, темной, развивается множественный папилломатоз, мшистая стопа.
Липедема
Тип отека липедема — накопление жировой ткани на ногах, она связана с тучностью. Липедема не затрагивает стопу ног, а только лодыжки, встречается у грузных женщин.
Отёк ног наблюдается у пожилых пациентов с болезненными ишемизированными ногами. Припухлость в этом случае связана с накоплением жидкости при удержании ног в определенном положении (в попытке облегчить ишемическую боль). Дифференциальные признаки отека ног при лимфедеме и липидеме отражены в таблице 1.
| Таблица 1 — Дифференциальные признаки типа отеков ног при лимфедеме и липедеме | ||
| Характеристики | Липедема | Лимфедема |
| Наследственный фактор | Отсутствует | Присутствует |
| История рожи | Отсутствует | Присутствует |
| Встречаемость | Редко | Часто |
| Пол | Исключительно у женщин | Без относительно пола |
| Локализация | На обеих ногах, симметрично | На одной или двух ногах,асимметрично |
| Стопа | Минимальное включение | Включается |
| Степень распространения | Вовлекаются области | Вся нога |
| Симптом Стеммерса (невозможность ущипнуть складку кожи у основания второго пальца ноги) | Отрицательный | Положитедбный |
| Боль при нажатии на пальцы | Присутствует | Отсутствует |
| Симптом манжеты (четкая демаркация между нормальной и аномальной тканью) | Присутствует | Отсутствует |
| Подъём ног | Минимальный эффект | Помогает в определенной степени |
Оценка отеков ног
Оценка отеков ног путем осмотра
- Тщательный осмотр ног важен для отличия инфекции, тромбоза, хронической венозной недостаточности, хронической артериальной недостаточности и острой окклюзии сосудов.
- Например, утолщенная, тугая, фиброзная кожа указывает на хроническую проблему.
- Наличие экхимозов на лодыжке, наблюдаемой при средней боли, указывает на разрыв икроножной мышцы.
- Хроническая венозная недостаточность может быть проявляться застойным дерматитом и/или варикозным расширением вен.
- Изменения цвета кожи ног могут включать коричневую пигментацию, эритему, бледность и/или синюшность.
- Изменения кожи с бородавчатой текстурой указывают на лимфедему, а наличие гемосидериновых отложений указывает на венозную недостаточность. Отложения гемосидерина вызваны эритроцитами, выходящими из кровеносного сосуда с высоким гидростатическим давлением; эритроциты разрушаются, гемоглобин высвобождается во внеклеточное пространство.
- Дермальный муциноз — кожный очаговый муциноз характеризуется бессимптомными папулами телесного цвета или узлами на ногах. Причиной является дисфункция фибробластов в локализованной области кожи, которые выделяют избыток муцина.
- Увеличение отека на 1 см по окружности может указывать на накопление в организме 3600 мл жидкости.
- При отеке ног, связанном с хронической венозной недостаточностью или заболеванием периферических сосудов, будет уменьшаться рост волос.
- При отеках, связанных с целлюлитом, наличие стрий, царапин или трещин может сигнализировать об инфекции. Наряду с системными признаками воспаления эти признаки подтверждают диагноз целлюлита.
Оценка отеков ног пальпацией
- Пальпация (ощупывание) ног отвечает на различные вопросы.
- Является ли отек двусторонним или односторонним?
- Есть ли пульсации ниже места отека? Она одинаковая с обеих сторон?
- Является ли температура одинаковой с обеих сторон?
- Есть ли какая-то болезненность? Если есть болезненность, в каком она месте, её интенсивность и глубина?
- Является ли консистенция ткани мягкой, твердой или жесткой?
- Сохранилась ли чувствительность?
- Есть ли боль в ногах, связанная с пальпацией?
- Есть ли ощутимый шнур тромбированной вены?
- Есть ли симптом Хоманса (боль при дорсифлексии — движение, которое мы совершаем, когда, стоя на пятках и отрываем от пола подушечки пальцев ног)?
- Положительный симптом Хоманса может свидетельствовать о наличии тромбоза глубоких вен (ТГВ); однако отрицательный симптом Хоманса не исключает диагноз ТГВ.
- Осязаемая подколенная киста и / или ишемическая болезненность мышц наряду с историей реактивного артрита могут указывать на синдром псевдофлебита. Симптомы псевдотромбофлебита включают боль, отек, эритему. Псевдотромбофлебит вызван разрывом подколенной кисты, вызывает утечку синовиальной жидкости и воспалительное раздражение икроножной мышцы.
- Острый отек наблюдается при ТГВ и венозной недостаточности; увеличение растяжения яремных вен, наряду с сеткой и асцитом, отражает системные проблемы.
Как измерить тяжесть отека ног?
Для определения тяжести отека используют шкалы, отражающие параметры ямки, возникающей при кратковременном надавливании указательным или большим пальцем на область отека в пределах 5 секунд. Эти шкалы субъективны, основываются либо на том, насколько глубока ямка, либо на том, как долго сохраняется вмятина (Табл.2).
1 балл является незначительным отеком, 4-х балла — тяжелый отек.
| Таблица 2 — | ||
| Степень отека | O’Сулливан и Шмитц | М. Хоган |
| 1 + | Чуть заметное вдавливание, когда палец прижимается к коже. | Вмятина глубиной 2 мм,едва заметная. Немедленно исчезает. |
| 2+ | Небольшое вдавление. Исчезает в течение 15 секунд | Глубина ямки 4 мм. Исчезает в течение нескольких секунд, . |
| 3+ | Более глубокое углубление. Исчезает в
течение 30 секунд. |
Глубина ямки 6 мм. Исчезает за 10-12 секунд. |
| 4+ | > 30 секунд для исчезновения | Очень глубокая ямка — 8 мм. Не исчезает > 20 секунд мин) |
При отеках, возникающих при определенных нарушениях в лимфатической системе, при надавливании на область припухлости не образуется ямка. Такие отеки могут возникать после удалении молочной железы, хирургическом удалении лимфатических узлов , лучевой терапии, болезненного ожирения , венозной недостаточности или присутствующих от рождения (врожденных). Другая причина такого отека гипотиреоз — претибальная микседемами.
Предложена еще одна бальная шкала с оценкой вдавления — табл.3.
| Степень | Физические хактеристики |
| 1 + | Незначительные вдавления , отсутствие видимых изменений в форме конечности; глубина углубления 2,5 см; продолжительность от 2 до 5 минут |
Второй метод определения тяжести отека называется метод измерения.
Измерение включает измерение окружности конечности на конкретных участках. Для этого используют костные ориентиры . Место для измерения — подъем ногина расстоянии 13 см от конца большого пальца ноги; лодыжка — 10 см от пятки; икроножная мышца — 28 см от пятки.
Процедура
Медсестра определят, какое место на ноге будет использоватьсядля измерения тяжести отека. Точки измерения должны быть отмечены на коже обоих конечностей во время первого измерения.Определяет соответствующий ориентир иизмеряет соответствующее расстояние оториентира. Помещает ленту вокруг конечности на этом участке и измеряет.Повторяет этот процесс на другой ноге.Результаты измерения документируются:
Например, точка измерения — подъём
-ПП — правый и ЛП — подъём.