Вульвовагинит, вульвит, вагинит

Вульвовагинит, вульвит и вагинит — это общие термины, которые относятся к воспалению влагалища (вульвит) и / или вульвы (вульвит).

Симптомы

Для вульвита и вагинита характерны

• зуд,
• выделения,
• диспареунию (боли при половом акте),
• жжение,
• болезненность, дизурия,
• отек.

Симптомы (С)   варьируют в зависимости от менструального цикла. Симптомы часто не являются надежным ключом к диагнозу, так как  часто  проявляются и  при других заболеваниях.

Какие причины вызывают симптомы вульвита и вагинита?

Инфекции, вызывающие вульвит и вагинит

• Candida, albicans (кандида)  вызывают острый, рецидивирующий и хронический вульвовагинит ,   всегда   поражают влагалище (вагинит),    м. распространяться на вульву (В).
• Трихомонады  — причина зуда  влагалища и выделений с неприятным запахом.
• Бактериальный вагиноз — причина не раздражающих выделений.
• Стрептококки группы B, а иногда и стрептококк D   вызывают вагинит с постоянными неагрессивными выделениями,   мацерацией и раздражение кожи вульвы. Эта инфекция м. сосуществовать с Candida. albicans.
• Герпес-симплекс не вызывает вульвовагинит в истинном смысл. У пациентов боль, отдельные язвы и волдыри на вульве.
• Вирус папилломы человека — причина генитальных бородавок, но не   зуда и  выделений.
• Грибковые поражения — причина вульвита, но не   вагинита.    Поражения проявляются чешуйчатой сыпью с четко определенным краем, сыпь. м. распространяться на бедра.

Неинфекционные причины

Боли и жжение  в области вульвы  м. возникать при неинфекционных заболеваниях.  Иногда боли и жжение  возникают при полностью нормальной вульве и нормальной бактериологии. Это не вульвовагинит, это нейропатическая   или рефлекторная, иррадиирующая боль.

 Дерматит как причина вульвита

— Дерматит (Д) самая распространенная причина вульвита (Рис.). Д чаще всего встречаются у атопических женщин, даже без истории Д на других частях тела. Атопический Д неизменно вызывает зуд как часть комплекса симптомов. При нем есть видимая эритематозная чешуйчатая.

— У пациентов с основным атопическим диатезом,   Д вульвы   проявляться во время дефицита эстрогена, и в дополнение к трудностям с половым актом пациент м. испытывать зуд или Д. При осмотре выявляется  бледная, плоская, сухая поверхность слизистой оболочки, часто с крошечными трещинами вокруг входа во влагалище.сыпь, с трещинами и десквамацией, захватывающими большие и малые губы. Атопический Д не поражает влагалище.

— Аллергический или раздражительный вульвовагинит — это Д, включающий часть половых путей, которые подвергаются действию раздражающих или аллергенных веществ. Ими могут быть противомикробные средства такие  как имидазол, неомицин, латексные презервативы, ароматизированные масла, чрезмерное использование мыла и пузырьковых ванн, а в редких случаях — сперма. Дерматит м. б. очень тяжелым, язвенным, при котором основными С являются боль и жжение.

— Недержание мочи и фекалий также м. вызывать хронический раздражительный Д.

Псориаз

Приблизительно 2% населения имеет псориаз. У некоторых индивидуумов он поражает только  вульву и перианальную кожу, что м. затруднить диагностику. При псориазе зуд    не связан  с влагалищем. Есть эритематозная, четко выраженная сыпь с участием половых губ, кожи перианала и часто анальной трещины.

Склерозирующий лишай

Это относительно редкое, но тяжелое заболевание вульвы. Склерозирующий лишай  вызывает только вульвит и никогда не является причиной  вагигинита. Очень характерная сыпь представляет собой белые жемчужные бляшки, сыпь м. поражать любые части В или перианальной кожи. Часто присутствует телеангиэктатический или пурпурный элемент. Если   не лечить склерозирующий лишай, то происходит сморщивание и рубцевание вульвы с потерей половых губ и клитора, стенозом входа во влагалище. Существует небольшая, но реальная связь с карциномой В.

Атрофический вагинит

У пациентов с низким уровнем эстрогенов при менопаузе или лактации м. развиться вульвовагинит различной тяжести. Наиболее распространенным является сухость влагалища, которая затрудняет половой акт. Хрупкость эпителия   приводит к очень маленьким, но болезненным трещинам, которые делают половой контакт болезненным.

Диагностика вульвита и вагинита

Истории

Лечение вульвовагинита основано на знании точной причины заболевания пациента, правильном диагнозе. Поэтому необходима детальная история заболевания, особенно при давних симптомах. Помимо истории общих заболеваний, необходимы «Экологическая история» (привычки, возможные аллергены и раздражители), дерматологическая история, гинекологическая история, лекарственная история и психосексуальная история.

Обследование

Врач определяет присутствует ли сыпь и ограничивается ли она В или включает и влагалище. Иногда Д и хронический кандидоз  . присутствуют без выраженных внешних проявлений (часто из-за недавнего лечения). Однако  при тщательном осмотре  видны едва различимая эритема, десквамации или трещины. Как псориаз, так и склерозирующий лишай имеют характерные проявления  и диагноз часто м. б. поставлен при клиническом обследовании.

Бактериология

Вагинальный тампон и микроскопия мазка с указанием присутствия всех микроорганизмов, включая те, которые обычно не считаются патогенами. Недавнее использование противогрибкового препарата определяет ложно отрицательный результат, если лечение прекратилось за месяц до взятия тампона. Там, где есть подозрение на генитальный герпес и волдыри, эрозии или язвы, необходимо провести анализ на вирусные поражения. Вагинальный тампон используют во всех случаях обильных выделений. При поражении В готовят мазок из кожи на наличие бактериальной инфекции. При подозрении на грибок, исследуют суспензию скарификата кожи.

Гистопатология

В тех случая, когда причина сыпи неясна или необходимо дифференцировать заболевания, которые выглядят одинаково, по возможности проводят биопсию для подтверждения склерозирующего лишая (из-за его серьезных последствий) и при подозрении на злокачественность

Лечение вульвовагинита

Дерматит и псориаз как причина вульвита или вагинита

• Экологические меры является первым и наиболее важным шагом, без которого лечение м. потерпеть неудачу.  Раздражающие вещества (мыло, пузырьковая ванна, эфирные масла, противогрибковые кремы, парфюмированная туалетная бумага, ароматизированные спреи) и стесняющая одежда (узкие джинсы, колготки, G-стринги, нейлоновое нижнее белье и спортивная одежда, прокладки, подушки) должны быть оставленными навсегда. Хлопковое белье, чулки и   тампоны, а не мягкие прокладки. Для уменьшения сухости и трещин можно ежедневно использовать мягкий увлажняющий крем, который переносится пациентом без жжения (вазелин, водный крем).
• Должны быть устранены все возможные аллергены. При наличии очень серьезной аллергической реакции, проводят тест на подозреваемое вещество на   предплечье или с полосками для полости рта в течение 48 часов или путем официального тестирования аллергии.
• Если присутствует диспареуния, на период выздоровления женщина м. воздерживаться от сексуальной активности.
• Если мазки с кожи показывают клинически значимую инфекцию (чаще всего золотистый стафилококк), то лечат соответствующим антибиотиком.
• Стероиды местно — это лечение выбора при дерматите и псориазе. Лечение начинается с сильного местного стероида, такого как метилпреднизолон или мазь ацетат бетаметазона до исчезновения симптомов. Затем в течение еще одного месяца  пациенты    используют 1% гидрокортизон. Экологические меры должны оставаться на неопределенный срок. При рецидивах вульвовагинита:  женщина должна немедленно обрабатывать место поражения 1% гидрокортизоном, если они мягкие, или более мощной мазью, если в течение недели нет улучшения с гидрокортизоном. Некоторые актуальные стероиды (мометазон, аклометазон) очень вероятно, вызовут сильное жжение вульвы. Их следует избегать. При использовании на вульве местных стероидов  надо помнить, что длительное использование мощного препарата м. в конечном итоге вызвать атрофию кожи, стрии и вторичный кандидоз. Однако использование их в течение нескольких недель является безопасным и часто рекомендуется.
• При лечении псориаза начальное терапия такая же, как для дерматита, но поддерживающая терапия одним 1% гидрокортизоном м. оказаться неэффективной. Лучший выбор — добавление препаратов, содержащих смолы  (например, 2-4% сосновый деготь в водном креме).

Склерозирующий лишай как причина вульвита или вагинита

Лечением выбора для этого заболевания является сильнодействующий местный стероид, такой как бетаметазон валерат. Он используется два раза в день в течение одного-двух месяцев, затем ежедневно до тех пор, пока не исчезнут С  и   белые пятна. При наличии рубцевания — рубцы остаются и обычно наблюдается поствоспалительная гиперпигментация. Мазь м. сначала вызывать жжение, но следует терпеть, поскольку альтернативы нет.

После улучшения состояния необходима постоянная поддерживающая терапия (пожизненно). Все пациенты неопределенный срок должны контролироваться каждые шесть месяцев для исключения плоскоклеточной карциномы и неблагоприятных эффектов местных стероидов.

Атрофический вагинит

Лечение атрофического вагинита связано с использованием местного эстрогена, если только вульвит является единственной проблемой. Если у пациента есть системные С, гормональная терапия исключается. Эстрогеновые кремы или свечи в начале используются ежедневно в течение двух недель, затем один или два раза в неделю в зависимости от ответа. Должно быть улучшение в течение месяца, в противном случае  рассматривают альтернативный диагноз. При сопутствующем Д следует ежедневно использовать мазь 1% гидрокортизона со смазывающим смягчающим средством и заменителем мыла. Более сильные местные кортикостероиды будут ухудшать атрофию, и их следует избегать. Свечи эстрогена будут предпочтительнее, поскольку при наличии дерматита крем м. вызвать жжение.

Эстрогеновый крем можно использовать исключительно только при атрофическом вульвовагините. При использовании в других ситуациях, эстрогеновый крем вызывает только раздражение вульвы.

Хронический вульвовагинальный кандидоз

Эта ситуация сильно отличается от атаки острого кандидоза,  не реагирует на один курс местной противогрибковой терапии. У этих пациентов есть настоящая проблема с искоренение кандида из влагалища. Хотя в большинстве случаев их иммунитет вполне нормальный, следует исключить диабет и железодефицитную анемию.

Хронический кандидоз м. быть сложным для диагностики, поскольку во влагалище 15% женщин содержится кандида. Большинство из них бессимптомные носители. При подозрении на хронический кандидоз    назначают пероральное противогрибковое средство. Оно, как правило, эффективно и позволяет избежать использования  раздражающих местных противогрибковых средств. Единственная проблема – стоимость, но результаты обычно оправдывают её. Это оральный итраконазол, флуконазол или кетоконазол.  Последний   м. вызвать лекарственный гепатит.  Лекарства должны использоваться ежедневно (до шести месяцев), а затем еженедельно еще три месяца. Добавление мази 1% гидрокортизона пом. с зудом на ранних стадиях лечения.

Многие пациенты обнаруживают, что при прекращении  терапии, происходит рецидив. В настоящее время  нет решения этой ситуации, кроме как непрерывного прерывистого дозирования перорального противогрибкового препарата (от еженедельно до ежемесячно, как допускается).