Содержание:
Что такое асцит?
Асцит (А) — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости (перитонеум), скопившуюся жидкость называют асцитической (АЖ) или перитонеальной (ПЖ). Слово асцит происходит от греческого слова «аскос», что означает мешок. Клинически А является следствием или осложнением ряда заболеваний, включая печеночные, сердечные и почечные заболевания, инфекцию и злокачественность. Асциты обычно имеют неблагоприятный прогноз. Например, развитие А у пациентов с циррозом связано со смертностью 15% и 44% в течение одного года и пяти лет соответственно. Однако прогноз во многом зависит от основной причины (т. е. первичного заболевания). Для дифференциальной диагностики причин А необходим комплексный анализ результатов исследований АЖ, клинических и патологических данных.
Статья отражает критическую оценку ценности анализа АЖ при диагностике асцита, особенно цирротического асцита [J Clin Transl Hepatol . 2014 Mar; 2 (1): 58-64].
Типы асцитов и их патогенез
При нормальных обстоятельствах количество перитонеальной жидкости (ПЖ) зависит от баланса между плазмой притекающей и оттекающей крови и лимфатическими сосудами. Только когда этот баланс нарушен, развивается А. Дисбаланс на уровне плазмы может быть обусловлен увеличением проницаемости капилляров, увеличением венозного давления, уменьшением белка (онкотическое давление), на уровне лимфы – нарушением её оттока. Асцит является одним из наиболее частых осложнений цирроза и портальной гипертензии. У 50% пациентов с циррозом А развивается в течение 10 лет последующих лет. Цирроз составляет до 85% случаев А, а злокачественные опухоли — около 10%. Другие типы А классифицируются как кардиогенные, нефрогенные, инфекционные и прочие (Таблица 1).
Таблица 1 — Виды асцита и основные первичные заболевания
| Тип асцита | Первичная болезнь |
| Печеночный | Цирроз
Блокада венозного оттока в печени(тромбоз печеночной вены, синдром Бадда-Киари, вено-окклюзионная болезнь) |
| Кардиогенный | Застойная сердечная недостаточность Констриктивный (сдавливающий) перикардит |
| Нефрогенный | Нефротический синдром |
| Злокачественный | Рак яичников Рак шейки матки Рак эндометрия Рак молочной железы Рак пищевода Рак желудка Колоректальный рак Рак легких Панкреатический рак Гепатобилиарный рак Первичный перитонеальный рак |
| Инфекционный
асцит |
Туберкулезный перитонит Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) Грибковая инфекция Паразитарные инфекции Хламидийная инфекция |
| Разные асциты | Хилезный А (молочный А) Панкреатический А Желчный А Заболевания яичников (синдром Мейджа, струма оварии -тератома яичников,синдром гиперстимуляция яичников) Системная красная волчанка Болезнь Уиппла Саркоидоз |
Анализ асцитической жидкости и клиническое состояние
Внешний вид АЖ в дифференциальной диагностике А
Первоначальная зрительная оценка АЖ может дать полезную информацию для дифференциальной диагностики. В нормальных условиях перитонеальная жидкость прозрачная, бледно-желтая.
В таблице 2 отражена ассоциация цвета АЖ и возможного первичного заболевания.
Таблица 2- Общий внешний вид асцитической жидкости и его ассоциации
| Цвет | Ассоциация |
| Прозрачный или желтый | Нормальный / стерильный |
| Коричневый | Гипербилирубинемия (чаще всего) или Перфорация желчного пузыря |
| Облачный или мутный | Инфекционное заболевание |
| Розовый или коричневый оттенок | Легкая локальная травма |
| Грубо кровавый | Злокачественность Травма живота |
| Млечный («хилезный») | Цирроз Торакальный рак Лимфома |
Млечный А, или хилезный А характеризуется наличием в АЖ хиломикронов, которые представляют собой транспортную форму триглицеридов. Существует много известных причин хилезного А, включая цирроз, инфекции (паразитарные и туберкулезные), злокачественные новообразования, врожденные дефекты, травматизм, воспалительные процессы, нефропатии и кардиопатии. У взрослых основной причиной хилезного (молочного) А являются злокачественные новообразования брюшной полости, более вероятные причины хилезного А у детей — врожденные лимфатические аномалии. Однако с бактериальной инфекцией, перитонитом, панкреатитом или перфорированной кишкой связан псевдохилёзный А или мутный А. Чтобы отличить хилезный А от псевдохилезного наряду с наличием хиломикронов (при стоянии в холодильнике они всплывают, образуют пленку, а АЖ осветляется), так и определение концентрации триглицеридов, они должны быть высокими. Это важно, так как у взрослых с молочным А частота злокачественных новообразований достигает 80% .
Кровавый асцит является признаком доброкачественных или злокачественных опухолей, геморрагического панкреатита или перфорированной язвы, тогда как прозразный или соломенный А часто ассоциируется с циррозом. Таким образом, внешний вид АЖ может обеспечить предварительные подсказки относительно этиологии основного заболевания.
Биохимические тесты
Общий белок асцитической жидкости и градиент альбумин сыворотки — альбумин асцитической жидкость АЖ в дифференциальной диагностике А
В течение многих лет концентрация общего белка в АЖ использовалась для определения того, является ли АЖ транссудатом или экссудатом. Тем не менее, эта парадигма была несовершенна и приводила к частой неправильной классификации. В настоящее время точность взаимосвязи между концентрацией асцитического белка и этиологией А переоценена. Градиент альбумина альбумин сыворотки – альбумин асцитической жидкость является более чувствительной и специфической мерой дифференциации А из-за портальной гипертензии и А из-за других патофизиологических механизмов (например, перитонеального воспаления).
Градиент альбумин сыворотки — альбумин АЖ, который был впервые предложен в 1981 году, рассчитывается путем вычитания концентрации альбумина в АЖ из концентрации альбумина в сыворотке. Градиент, как правило, низкий ( 25 г / л
> 25 г / л
Градиент альбумина
≥ 1,1 г/ дл
≥ 1,1 г/дл