Гемолитическая болезнь новорожденных

Термин гемолитическая болезнь новорожденных означает, что эритроциты  разрушаются быстрее, чем обычно, что может привести к желтухе, анемии и в очень тяжелых случаях к смерти. Во время беременности, разрушение эритроцитов у ребенка может возникнуть, если мать и ребенок несовместимы по группам крови, и если эти различные типы крови вступают в непосредственный контакт друг с другом и, как следствие образование у матери антител к антигенам той группы плода, по которой он отличается от матери.

Конец 20 и начало 21 века   ознаменовался изменением до неузнаваемости спектра гемолитической болезни новорожденных ( ГБН). Тридцать лет назад  синонимом  гемолитичечской болезни новорожденных  была RhD алло- иммунизация, резус-конфликт был общей проблемой новорожденных. Дети с гемолитической болезнью были больны  при рождении, требовали многократных обменных переливаний.  Гемолитическая  болезнь оставалась основной причиной   неонатальной заболеваемости и  значительный смертности. Начиная с 1970-х года  плановое послеродовое профилактическое введения анти- D иммуноглобулина  Rh D- отрицательным женщинам позволило значительно снизить эту форму гемолитической болезни. Однако,в последние годы  появился ряд новых различных проявлений гемолиза новорожденных, более  сложных и менее предсказуемых, чем резус-конфликт:

• быстро развивающаяся  или тяжелая гипербилирубинемии не предсказываемая  при дородовом скрининге антител у матери;
• положительный дородовый  скрининг антител у матери и / или диагноз тяжелой анемии / отечность плода;
• положительный прямой  анти-глобулиновый тест Кумбса;
• гемолиз, обнаруживаемый при исследовании мазка крови;
• длительная гипербилирубинемии.

Неожиданно быстрая или тяжелая гипербилирубинемия

Развитие  гемолитической болезни в течение первых 48 часов жизни, при которой общий сывороточный билирубин превышает 300 мкмоль / л. При дородовом скриниге у матери не были обнаружены антитела. В табл.1 отражены  наиболее распространенные причины  такого развития гемолитической болезни у новорожденных.

Таблица 1- Причины гемолитической болезни новорожденных с ранним началом  или быстро прогрессирующей гипербилирубинемией, не предсказанной  скринингом антител у матери

Резус изоиммунизация

Иммунная система резус-отрицательной матери, беременной резус-положительным плодом с D-антигенами на эритроцитах синтезирует анти-D антитела  класса IgG, которые при последующих беременностях могут проникать через плаценту в кровь плода и связываться с антигенами RhD на его эритроцитах. Этот процесс называют резус изоиммунизация или гемолитическая болезнь новорожденных и эритробластоз плода.

Изоиммунизация в первую очередь связана гемолизом эритроцитов до и после рождения. В тяжелых случаях у плода развивается анемия, которая приводит к застойной сердечной недостаточности ( «водянка плода»).

Другим следствием гемолиза является освобождение гемоглобина, который превращается в быстро превращается в непрямой сывороточный билирубин. Плод защищен   удалением билирубина через плаценту, но  после рождения в условиях  естественного усиления образования билирубина, гемолиз приводит  к быстрому нарастанию сывороточного билирубина и высокому  риску развития ядерной желтухи.

Факторы риска:

Резус изоиммунизация резко сократилось со времени лечение резус-отрицательных матерей  анти-D антитела при рождении резус-положительного ребенка, или в связи с выкидышем, абортом, внематочной беременностью и другими инвазивных процедурами.   Факторы, которые повышают риск ядерной желтухи при высоком  уровне общего сывороточного билирубина включают:

• недоношенность
• ацидоз
• гипоальбуминемия
• быстрый рост общего сывороточного билирубина.

Последствия гемолитической  болезни новорожденных

1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия)

Ранняя ядерная желтуха  —  это клинический синдром, который включает нарастающую гипертонию до опистотонуса судороги и часто смерть. При вскрытии у младенцев окрашены билирубином определенные участки мозга в яркий желтый цвет

Поздняя ядерная желтуха: выжившие дети могут иметь нарастающие с возрастом  церебральный паралич, потерю слуха, нарушение зрения.

Процесс поражения мозга усугубляется ацидозом, который способствует диссоциации билирубина с альбумином и образованию осадка билирубина втканях с  высоким содержанием липидов, таких как клеточные мембраны и мозг.

2. Анемия

Гемолитические антитела вызываю постоянныйгемолиз эритроцитов. Гемолиз продолжается до полного потребления антител(как правило, около 3 месяцев). Анемия  наиболее ярко проявляется у детей, которым не сделали  обменное переливание крови. Часто могут потребоваться повторные  переливания.

Общепризнано, что поражение мозга, вызванная  «свободным билирубином», происходит на фоне гипоальбуминемии — альбумин связывает прямой билирубин, делает его растворимым  в сыворотке и исключает  повреждение билирубином тканей, богатых липидами, прежде всего мозга.

АВО несовместимость и гемолитическая болезнь новорожденных

АВО гемолитическая болезнь новорожденных встречается почти исключительно у младенцев  женщин с группой крови O, хотя в отдельных случаях и у матерей с группой А и  высоким титром IgG анти-В.  В целом, АВО- несовместимые пары мать / плод   встречаются в 15-25 %, но АВО гемолитическая болезнь   проявляется примерно в 1 %   женщин, которые имели  дородовые антитела класса IgG в высоком  титре. Гемолиз из-за анти-А антител является более распространенным (1 на 150 рождений ), чем из-за анти-B. Новорожденные с явлениями гемолиза, как правило, имеют положительный прямой тест Кумбса, но  в отличие от клинической картины с анти-Rh антителами,  гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная как анти-А, так  и анти-В, протекает  с гипербилирубинемией без значительной неонатальной анемии. Дело в том, что на эритроцитах младенцев  с группами А или В имеется  мало  центров связывания, анти-А. анти-В матери, что позволяет эритроцитам плода, покрытими антителами, оставаться в обращении в течение более длительного периода, чем при  Rh D конфликте. В мазке крови младенца с  АВО гемолитической болезнью   очень большое количества сфероцитов, практически без увеличения ядросодержащих эритроцитов, тогда как в RhD гемолитичечской болезни встречается  несколько сфероцитов(сферообразные эритроциты) и большое количество циркулирующих ядросодержащих эритроцитов.

Гемолитическая болезнь новорожденных при несовместимости по АВ0 может  быть  при первой беременности. У некоторых женщин с группой крови 0  анти-А и анти-В представлены IgG, а не IgM. IgG свободно проходят через плаценту и связываются с  групповыми антигенами А или В на поверхности эритроцитов, инициируя их гемолиз.

Лечение АВО гемолитической болезни обычно успешно  с использованием только фототерапии. Тем не менее, тщательный мониторинг новорожденного с гемолитической болезнью при несовместимости по АВ0 имеет важное значение, и   время от времени возникает необходимость обменного переливания. Это особенно относится к АВО гемолитической болезни из-за анти-B IgG. Здесь существуют расовые различия в тяжести заболевания, тяжелые случаи  распространены среди матерей и новорожденных черного африканского происхождения.

Дефекты клеточных мембран эритроцитов при гемолитической болезни новорожденных имеют наследственный характер.

Наследственный сфероцитоз

Наследственный сфероцитоз —  наиболее распространенный дефект мембраны эритроцитов.Он встречается   1 на 5000 живорожденных младенцев. Обычное проявление наследственного сфероцитоза у новорожденных — неконъюгированная гипербилирубинемия. Большинства новорожденных с гемолитической болезнью, обусловленной сфероцитозом, нет анемии, но  небольшое количество младенцев требуют переливания крови. 

В мазке крови умеренное количество сфероцитов, тождественных АВО гемолитической болезни. Однако, при наследственном сфероцитозе отсутствуют антитела  к групповым антигенам младенца, поэтому прямой тест Кумбса отрицательный.  Все дети с наследственным сфероцитозом должны получать фолиевую кислоту в первый год жизни (500 мкг / кг / день или в общей недельной дозе 2,5 мг).