Содержание:
Острый панкреатит — острое небактериальное воспалительное состояние поджелудочной железы, возникает в результате ранней активации пищеварительных ферментов внутри ацинарных клеток, с различной степенью нарушения самой железы, близлежащих тканей и других органов. Механизмы развития заболевания остаются неясными. Почему у некоторых людей развивается отечный панкреатит, а у других более тяжелый некротический панкреатит?
Симптомы острого панкреатита (ОП)
Боль в верхней части живота, боль в животе, которая иррадиирует в спину или усиливается после еды, лихорадка, учащенный пульс, тошнота, рвота, болезненность в животе. Это состояние возникает, когда пищеварительные ферменты активируются еще в поджелудочной железе, раздражая клетки поджелудочной железы и вызывая воспаление. Считается, что ключевой фермент в активации зимогенов (проферментов) поджелудочной железы являются трипсин. Активация трипсиногена в трипсин и замедленное выведение трипсина определяет воспаление поджелудочной железы и последующий воспалительный каскад. Высвобождаются цитокины, включая интерлейкин (IL) -1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли α и фактор, активирующий тромбоциты. Это, в свою очередь, вызывает в печени синтез белков острой фазы, таких как С-реактивный белок (СРБ). Спектр цитокинов определяет миграцию в поджелудочную железу лейкоцитов и их активацию, что является определяющим фактором местных и системных осложнений.
Повторные приступы могут привести к хроническому панкреатиту, вызывая образование рубцовой ткани в железе и потерю функции; плохо функционирующая поджелудочная железа может привести к проблемам с пищеварением и диабету.
Причины ОП
Желчные камни остаются наиболее распространённой причиной ОП. Связанные с желчнокаменной болезнью ОП составляют примерно половину всех случаев, в то время как до 25% ОП относят к алкоголю. Алкогольный ОП встречается чаще у мужчин среднего возраста. Идиопатический ОП составляет 20% -34% случаев, заболеваемость им одинакова у мужчин и женщин.
Диагностика острого панкреатита
Лабораторная диагностика ОП
До лабораторных исследований вероятность ОП определяется клиницистом на основе жалоб, истории болезни пациента и результатов его осмотра. Золотой стандарт диагностики ОП — уровень сывороточной амилазы. При ОП уровень сывороточной амилазы в три или четыре раза больше верхнего предела нормы. Значение сывороточных панкреатических ферментов интерпретируют учитывая продолжительность симптомов пациента. При остром панкреатите ферменты поджелудочной железы амилаза, липаза, эластаза и трипсин высвобождаются в кровоток одновременно.
Клиренс каждого из этих ферментов варьируется, время забора крови с самого начала острого панкреатита влияет на чувствительность тестов.
Липаза сыворотки имеет более высокую диагностическая точность по сравнению с амилазой, так как уровни липазы повышены в течение более длительного периода. При интерпретации результатов амилазы у пациентов с гипертриглицеридемией следует проявлять остротожность, поскольку они могут иметь ложно низкий результат. Во время приступа острого панкреатита, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) до > 150 МЕ / л является прогностическим фактором билиарной причины ОП. Повышение АЛТ в три раза имеет положительную прогностическую ценность 95% при диагностировании острого желчнокаменного панкреатита. Более полезны как диагностические маркёры ОП пептид активации трипсиногена (TAP) и трипсиноген-2, но их оценка ограничена доступностью. Рано повышенный уровень TAP в моче связан с тяжелым острым панкреатитом. Другие маркёры, такие как IL-6 и IL-8,9, а также фосфолипаза А2 в клинической практике обычно не измеряются.
Методы визуализации ОП
- ERCP — Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
- EUS — Эндоскопическое УЗИ
- CT — компьютерная томография
- CECT — Контрастная компьютерная томография
- MRCP — Магнитно-резонансная томография
Визуализация играет важную роль в диагностике и лечении острого панкреатита. Поскольку 50% случаев острого панкреатита связаны с желчнокаменной болезнью, то трансабдоминальное ультразвуковое исследование является наиболее распространённым начальным исследованием. Ультрасонография обладает самой высокой чувствительностью для выявления камней желчного пузыря, но низкой чувствительностью к холедохолитиазу. Забрюшинно расположенную поджелудочную железу обычно трудно визуализировать при остром панкреатите во время УЗИ, которое может быть дополнительно усугублено перекрывающим газом кишечника, большой массой тела пациента и болью в животе. При оценке наличия или отсутствия желчных камней рекомендуется получить, по крайней мере, два УЗИ хорошего качества. У пациентов с подозрением на ОП динамическая СТ с усилением контраста (CECT) — метод выбора визуализации. CECT играет роль в установлении диагноза, оценке тяжести заболевания и помогает в выявлении осложнений.
Однако следует иметь в виду, что первоначально компьютерная томография в идеале должна быть получена как минимум через 72 часа после начала симптомов. Магнитно-резонансная томография в виде магнитной резонансной холангиопанкреатография (MRCP) — популярный метод визуализации при оценке желчных протоков и протока поджелудочной железы. MRCP надёжен в диагностике холедохолитиаза, и его чувствительность уступает только эндоскопическому ультразвуку (EUS) ограничения MRCP включают противопоказания у пациентов с кардиостимуляторами и другими металлическими предметами и трудности с сканированием критически больных пациентов.
Преимущества магнитно-резонансной томографии при ОП
- Неионизирующее излучение — полезно при наблюдении пациентов с повторными сканированиями;
- Способность обнаруживать холедохолитиаз;
- Способность демонстрировать наличие отсоединенного протока поджелудочной железы — полезна при прогнозировании осложнений и имеет некоторую прогностическую ценность;
- Способность характеризовать панкреатические и паренхиматозные скопления или абсцессы — определяющие осложнения острого панкреатита, следовательно, руководство лечением;
Ангиография полезна для выявления кровоизлияний в панкреатических или перипанкреатических тканях или псевдокистах, а также для выявления псевдоаневризм для дальнейшего лечения.
Контрастная динамическая компьютерная томография показывает поджелудочную железу и перипанкреатический некроз является золотым стандартом в дифференцировании острого отечного и некротического панкреатита.