Парацетамол и мягкие аналгетики во время беременности

Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты — в списке эндокринных разрушителей.

Парацетамол (ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты (НПВП) — ибупрофен и ацетилсалициловая кислота (аспирин)  — являются одними из наиболее широко используемых анальгетиков в западных странах. Более 50% беременных женщин используют умеренные анальгетики во время беременности. Эти фармацевтические препараты пересекают плаценту  и недавно включены в  список химических веществ с потенциальной способностью   нарушать функции эндокринной системы мать — плод.

В статье приводятся новейшие данные литературы по исследованию влияния приема беременными женщинами парацетамола и легких обезболивающих на репродуктивные органы младенцев путем определения аногенитального расстояния у новорожденных мальчиков и девочек.

Аногенитальное расстояние

Аногенитальное расстояние (АГР) — расстояние от ануса до половых органов — биологический маркер для оценки репродуктивной токсичности. В норме АГР мальчиков (мужчин) почти в два раза больше, чем у девочек (женщин). Поэтому уменьшенное аногенитальное расстояние у новорожденных мальчиков может указывать на недостаточное действие андрогенов на ранних стадиях развития репродуктивного органа. С другой стороны, более длинное AГР у девочек может предполагать избыточное воздействие андрогенов на ранних стадиях репродуктивного развития. Доказано, что у взрослых мужчин более короткое АГР связано с плохим качеством спермы, у новорожденных — с гипоспадией и крипторхизмом. Таким образом, укороченное АГР рассматривается как часть синдрома дисгенеза яичек.

Что установлено?

В двух датских (более 1000 пар мать-ребенок), одном голландском и американском исследованиях установлено, что воздействие парацетамола в отдельности или в сочетании с НПВП в течение первого и второго триместров беременности связано с уменьшением АГР у мальчиков. Особенно выраженные изменения аногенитального расстояния проявляются  при сочетании   парацетамола  и НПВП     (АГД короче на 4,1 мм против нгормы). Влияние приема аналгетиков беременными  на длину полового члена не  обнаружено.  Не выявлено явной связи   между употреблением во время беременности аналгетиков  и  АГД у девочек. Однако,  у всех девочек, матери которых принимали как парацетамол, так и НПВП аногенитальный коэффициент превышал 0,5.

АГР  у девочек  — центр ануса — основание клитора, АК и АГР центр ануса — фуршет, АФ —  прямо связаны  с площадью поверхности тела, весом, ростом и гестационным возрастом. Однако отношение аногениталов   AФ / AК  — аногенитальное отношение (АГО) или коэффициент аногенитальной зависимости   не коррелирует ни с одной из антропометрических переменных или возрастом.   Среднее значение АГО (+/- SD) у младенцев составляет 0,37 +/- 0,07, а у взрослых — 0,36 +/- 0,07. Коэффициент аногенитального отношения у девочек, превышающий 0,50, выходит за пределы 95% -ного доверительного интервала  и указывает на  возможную верилизацию плода, поликистоз яичников.

Эффекты парацетамола и легких обезболивающих на мать-плод

Парацетамол

• Прием парацетамола беременными в третьем триместре  сопровождается снижение стволовых гемопоэтических клеток (HSC)  в пуповинной  крови младенцев. Вероятно органы кроветворения плода особенно восприимчивы к гепатотоксичности, индуцируемой парацетамолом, что впоследствии приводит к снижению HSC. Такой измененный пул HSC может иметь последствия для дифференциации HSC в разных клеточные линии, тем самым влияя на иммунитет потомства.
• С парацетамолом, используемым беременными в третьем триместре связывают  бронхиальную астму ребенка.

НПВП

• НПВП, такие как ибупрофен, напроксен, индометацин и диклофенак, являются мощными ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ). У плода   ЦОГ является мощным расширителем артериального протока и сосудов легких.   Ингибирование  ЦОГ потенциально может вызвать преждевременное закрытие этих сосудов НПВС, такие как ибупрофен, напроксен,индометацин и диклофенак, являются мощным иингибитором циклооксигеназы. У плода циклооксигеназа является мощным расширителем артериального протока и сосудов легких.   Ингибирование ЦОГ может  вызвать преждевременное закрытие этих сосудов. Следовательно,   использование НПВП  после 30 недель беременности противопоказано, поскольку  может привести к легочной гипертонии. Высокие дозы НПВП в третьем триместре также могут уменьшить кровоток в почках  плода и снизить выведение  фетальной мочи. Это может привести к уменьшению объема околоплодных вод с соответствующими последствиями.
• Прием  НПВП в течение 2 недель на ранних сроках гестации у  80% беременных женщин вызывает выкидыш возможно из-за их отрицательного влияния на имплантацию, поскольку НПВП влияют на путь образования  простагландинов — продуктов ЦОГ.

Аспирин

Аспирин редко используется для лечения боли и лихорадки у беременных. Низкая доза аспирина предписывается акушерами (часто с гепарином), чтобы уменьшить риск неблагоприятных исходов у беременных женщин с анатифосфолипидным синдромом и рецидивом выкидыша. В целом, аспирин не связан с повышенным риском врожденных пороков развития. Однако, на более поздних сроках беременности следует избегать аспирина, поскольку он может продлить роды, привести к большей кровопотере во время родов и увеличить частоту мертворождений.

Опиоиды

Опиоиды, такие как кодеин, оксикодон,гидроморфон, гидрокодон и морфин,петидин и трамадол, используются для леченияот умеренной и сильной боли. Кодеин также широко используется в различных препаратах, отпускаемых по рецепту. В целом, опиоидные анальгетики не связаны с увеличением дефектов плода, выкидышей или неврологические состояния новорожденных.
Однако  длительный прием опиоидов может вызвать зависимость и толерантность у матери к ребенку (синдром отказа от новорожденного).Таким образом, беременным женщинам, нуждающимся в длительном использовании опиоидов, следует искать альтернативу.

Анальгетики и лактация

• Парацетамол и грудное вскармливание

Парацетамол считается безопасным для использования во время лактации. Предполагаемая доза через грудное молоко составляет 6% от материнской дозы. Но
следует помнить, что парацетамол широко используется в дозах, намного превышающих дозу для детей. .

• НПВП и грудное вскармливание

НПВП, такие как ибупрофен и диклофенак,  считаются совместимым с грудным вскармливанием. Доза младенца относительно материнской дозы составляет 0,65% и 1% соответственно, даже у кормыщих, принимающих высокие дозы.

При кормлении грудью аспирин  следует избегать, опасаясь синдрома Рейя у малыша.

• Опиоиды и кормление грудью

С точки зрения грудного вскармливания и минимизации риска опиоидной токсичности у матери и младенца следует проявлять осторожность. Краткосрочное использование вряд ли будет представлять значительный риск, но  при более длительном или хроническом использовании следует внимательно следить за матерью и младенцем и контролировать на наличие признаков опиоидной токсичности.

Как быть при болях у беременных?

При умеренной или кратковременной боли во время беременности следует использовать нелекарственные процедуры. Если беременная   нуждается в обезболивающих, то необходима консультация врача, который должен принять решение об аналгетиках.