Иммунология и биохимия

Острый панкреатит

Острый панкреатит  -  острое небактериальное воспалительное состояние поджелудочной железы, возникает в результате ранней активации пищеварительных ферментов внутри ацинарных клеток, с различной степенью нарушения самой железы, близлежащих тканей и других органов.  Механизмы  развития заболевания остаются неясными. Почему у некоторых людей развивается отечный панкреатит, а у других  более тяжелый некротический панкреатит?

Симптомы острого панкреатита (ОП)

Боль в верхней части живота, боль в животе, которая иррадиирует в спину или усиливается после еды, лихорадка, учащенный пульс, тошнота, рвота, болезненность в животе. Это состояние возникает, когда пищеварительные ферменты активируются еще в поджелудочной железе, раздражая клетки поджелудочной железы и вызывая воспаление. Считается, что ключевой фермент в активации зимогенов (проферментов) поджелудочной железы являются трипсин.  Активация трипсиногена в трипсин и замедленное  выведение трипсина  определяет воспаление поджелудочной железы и последующий  воспалительный каскад. Высвобождаются  цитокины, включая интерлейкин (IL) -1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли α и фактор, активирующий тромбоциты.  Это, в свою очередь, вызывает  в печени  синтез белков  острой фазы, таких  как С-реактивный белок (СРБ). Спектр цитокинов определяет миграцию  в поджелудочную железу   лейкоцитов и их активацию, что является определяющим фактором   местных и системных осложнений  Повторные приступы могут привести к хроническому панкреатиту, вызывая образование рубцовой ткани в железе и потерю функции; плохо функционирующая поджелудочная железа может привести к проблемам с пищеварением и диабету.

Причины ОП

Желчные камни остаются наиболее распространённой причиной ОП. Связанные с желчнокаменной болезнью ОП составляют примерно   половину  всех случаев,  в то время как до 25%  ОП   относят к алкоголю. Алкогольный ОП встречается чаще у мужчин среднего возраста. Идиопатический ОП  составляет  20% -34% случаев,   заболеваемость им одинакова  у мужчин и женщин.

Диагностика острого панкреатита

Лабораторная диагностика ОП

 До лабораторных исследований вероятность ОП определяется клиницистом на основе жалоб, истории болезни  пациента  и результатов  его осмотра. Золотой стандарт диагностики ОП  - уровень сывороточной амилазы.    При ОП уровень сывороточной амилазы в три или четыре раза больше верхнего предела нормы. Значение сывороточных панкреатических ферментов   интерпретируют учитывая продолжительность симптомов пациента. При остром панкреатите ферменты поджелудочной железы амилаза, липаза, эластаза и трипсин  высвобождаются в кровоток одновременно.     Клиренс  каждого из этих ферментов варьируется, время забора крови с самого начала острого панкреатита влияет на чувствительность тестов.  Липаза сыворотки имеет более высокую диагностическая точность по сравнению с амилазой, так как уровни липазы повышены в течение более длительного периода. При интерпретации результатов амилазы у пациентов с гипертриглицеридемией следует  проявлять остротожность, поскольку они могут иметь ложно низкий результат. Во время приступа острого панкреатита, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) до > 150 МЕ / л является прогностическим фактором    билиарной причины ОП.  Повышение АЛТ в три раза   имеет положительную прогностическую ценность 95% при диагностировании острого желчнокаменного панкреатита.   Более полезны как  диагностические маркёры ОП    пептид  активации  трипсиногена   (TAP) и трипсиноген-2, но их оценка ограничена доступностью.  Рано повышенный уровень TAP в моче   связан  с тяжелым острым панкреатитом.   Другие маркёры, такие как IL-6 и IL-8,9, а также фосфолипаза А2   в клинической практике  обычно не измеряются.

  Методы визуализации ОП

ERCP - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 

EUS - Эндоскопическое УЗИ

CT - компьютерная томография

CECT - Контрастная компьютерная томография

MRCP - Магнитно-резонансная томография

 Визуализация играет важную роль в диагностике и лечении острого панкреатита. Поскольку 50% случаев острого панкреатита связаны с желчнокаменной болезнью, то  трансабдоминальное ультразвуковое исследование является наиболее распространённым начальным  исследованием . Ультрасонография обладает самой высокой чувствительностью для выявления камней желчного пузыря, но низкой чувствительностью к холедохолитиазу. Забрюшинно расположенную поджелудочную железу обычно трудно визуализировать при остром панкреатите  во время УЗИ, которое может быть дополнительно усугублено перекрывающим  газом кишечника, большой массой тела пациента и  болью в животе. При оценке наличия или отсутствия желчных камней рекомендуется получить, по крайней мере, два УЗИ хорошего качества. У пациентов с подозрением на ОП динамическая СТ с усилением контраста (CECT) - метод  выбора визуализации . Блок- схема диагностики ОПCECT играет роль в установлении диагноза, оценке тяжести заболевания и помогает в выявлении осложнений.  Однако следует иметь в виду, что  первоначально компьютерная томография в идеале должна быть получена как минимум через 72 часа после  начала симптомов. Магнитно-резонансная томография в виде магнитной резонансной холангиопанкреатография (MRCP) - популярный метод визуализации при оценке желчных протоков и протока поджелудочной железы.   MRCP надёжен в диагностике холедохолитиаза, и его чувствительность  уступает только эндоскопическому ультразвуку (EUS)   ограничения MRCP включают противопоказания у пациентов  с кардиостимуляторами и другими металлическими предметами и    трудности с сканированием критически больных пациентов.

Преимущества магнитно-резонансной томографии при ОП
  •  Неионизирующее излучение - полезно при наблюдении пациентов с повторными сканированиями;
  •  Способность обнаруживать холедохолитиаз;
  •  Способность демонстрировать наличие отсоединенного протока поджелудочной железы - полезна при прогнозировании осложнений и имеет некоторую прогностическую ценность;
  •  Способность характеризовать панкреатические и паренхиматозные скопления или абсцессы - определяющие осложнения острого панкреатита, следовательно, руководство лечением;

Ангиография полезна для выявления кровоизлияний в панкреатических или перипанкреатических тканях или псевдокистах, а также для выявления псевдоаневризм для дальнейшего лечения.

Контрастная динамическая компьютерная томография показывает поджелудочную железу и перипанкреатический некроз является золотым стандартом в
дифференцировании острого отечного и  некротического панкреатита

.